某院口服中成藥聯用存在的問題及分析

戚留英

上海市松江區中心醫院藥劑科，上海 201600

隨著中醫藥學蓬勃發展，中成藥聯用在臨床使用中越來越普遍，在心血管疾病、呼吸道疾病、骨傷科疾病的治療中都展示了聯合用藥的優勢，然而，中成藥的成分復雜，其安全風險不容小覷，中成藥導致的不良反應屢見報道［1-3］。據報道綜合醫院約有70%～90%的中成藥由西醫師所開具［4-5］。西醫出生的臨床醫師缺少中醫藥理論知識背景，對中成藥成分不夠了解，在未完全了解某個中成藥藥性的時候聯用，不但可能存在潛在藥物配伍禁忌，還可能存在藥物功效相似、藥物成分重復，導致增加不良反應發生等情況［6-8］。為了解上海市松江區中心醫院（以下簡稱“我院”）中成藥聯用情況，對我院中成藥聯用情況進行統計和分析，篩選出其中不合理用藥情況，評價其合理性，為臨床規范使用中成藥及設定中成藥處方前置審核規則提供參考。

資料與方法

1.資料來源

利用我院HIS系統，隨機抽取2022年2月門診中成藥處方6 786張，人工篩選出含有2種或2種以上中成藥的處方851張，并對其進行合理性分析。

2.點評方法

點評依據為藥品說明書、2020年版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《中成藥臨床應用指導原則》［9］等，點評方法參照《中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識》［10］。

結 果

1.中成藥聯用科室分布情況

在851張聯合使用中成藥處方中，涉及24個科室，其中排名前15位的科室，見表1。排名前3位的科室分別是骨科［18.45%（157/851）］、神經內科［17.39%（148/851）］及呼吸內科［12.69%（108/851）］。

表1 中成藥聯用科室分布情況（851張）

2.不合理處方類型和占比

851張處方中，有185張判定為聯用不合理，主要表現為重復用藥［63.78%（118/185）］、藥性相悖［17.84%（33/185）］和有毒成分聯用［17.30%（32/185）］，見表2。

表2 不合理處方類型及其占比

3.聯用常見不合理藥對

在此次調查的185張處方中，其中2種中成藥聯用164張，占比88.65%，3種中成藥聯用21張，占比11.35%。聯用次數最多的為瘀血痹片和活血止痛膠囊為49張，占不合理聯用處方的26.49%，其次為風濕祛痛膠囊和瘀血痹片23張，占比為12.43%，接骨七厘片和瘀血痹聯用位居第3，共15張，占比為8.11%。見表3。

表3 部分聯用不合理用藥情況及點評

討 論

1.十八反十九畏

十八反、十九畏是傳統中藥配伍禁忌的法則，是根據幾千年的用藥經驗而得出來減毒避毒的配伍組合，歷代中醫常遵此禁忌原則謹慎使用［11］。本次點評屬于十八反十九畏的中成藥聯用在我院僅2張，占不合理處方的1.08%，主要不合理藥是對含人參的麝香保心丸與含五靈脂的平消膠囊聯用，及含烏頭的小兒肺咳顆粒與含貝母的小兒寶泰康聯用。雖然目前學者對 “十八反”、“十九畏”的配伍禁忌存在爭議。但研究發現人參、五靈脂共煎時，五靈脂的配伍比例越高，人參皂苷的含量下降越明顯［12］。又如翁小剛等［13］運用高效液相色譜法（HPLC）定量測定烏頭與全瓜蔞、浙貝母、白蘞等配伍前后水煎劑中次烏頭堿的含量，發現其有毒含量明顯增高，再一次證實了“半蔞貝蘞芨攻烏”的科學性。

2.有毒成分聯用

毒性中藥是我國傳統醫藥的重要組成部分，含有毒性成分的中成藥在中醫以及中西醫結合臨床治療中發揮著重要作用［14-16］。我院含毒性中成藥主要以骨傷科中成藥、心腦系統中成藥、呼吸系統中成藥為主。研究發現有毒成分的不合理聯用主要集中于骨傷科、呼吸科等。如骨傷科中成藥絕大多數都含有毒成分或藥性劇烈，其不良反應發生也是屢見不鮮［17-19］。又如呼吸科的止咳平喘中成藥多含苦杏仁、半夏，現代藥理學研究發現苦杏仁苷，經酶水解可產生氫氰酸和苯甲醛等有毒物質，少量服用可以鎮咳，但大劑量可引起呼吸抑制等毒性反應［20-21］。故而在處方藥性峻烈或有毒性成分的藥物應嚴格控制用藥量，避免聯用導致用量過大。

3.藥性相悖

有共識指出不同寒熱藥性的中成藥（ 寒熱錯雜癥除外）不適宜同時服用［10］。作為一家區域綜合性醫院，我院絕大部分是西醫執業醫師，他們對中藥四氣五味等藥性理論掌握有限，因而處方藥物時未必考慮到相悖藥性的藥物不能聯用［22］。如處方三拗片和祛痰靈口服液聯合使用，三拗片藥性偏熱，是辛溫解表劑，而祛痰靈口服液藥性偏涼，是清熱治咳劑，兩者藥性相悖 ，不僅起不了治療效果，而且有可能延誤病情。

4.重復用藥

重復用藥是此次不適宜用藥的主要表現，占比63.78%。主要原因是因為部分醫師覺得服用多種同類藥物療效疊加優于單個藥物，故常常同時開具。重復用藥的常見情況包括相似的中成藥、相似的功效類別、相似的藥物組成［9］。相關數據調查亦顯示同時服用2種中成藥不良反應的發生率是4.18%，同時服用3種中成藥，不良反應的發生率是11.10%，而其中中成藥重復用藥存在相當一定的比例［23］。例如瘀血痹片與活血止痛膠囊聯用，所含藥味雖不完全相同，但兩者聯用，其活血藥物增多，出血的不良反應也增大。又如藍芩口服液與疏風解毒膠囊，兩者不僅都含有板藍根，而且皆能清熱解毒利咽。重復使用中成藥不僅導致資源的浪費， 還會增加各種不良反應的發生，因此，臨床應盡量避免使用［24-26］。

5.合理用藥持續改進措施

5.1.加強人員培訓 我院作為一家區域醫療中心，主要執業醫師對中醫藥知識比較薄弱，因此對中成藥聯合使用有一定誤區。因此需要加強對醫師和藥師的中醫藥理論及中成藥知識培訓，讓大家熟練掌握中成藥的成分、功效、用法用量、注意事項、藥理作用、配伍禁忌及相關指南， 提高醫師合理用藥水平。

5.2.加快前置審方系統建設 前置處方審核與傳統審方模式相比，可以從源頭干預不合理處方，促進用藥合理性。目前，我院前置審方系統已上線2年多，并且在不斷完善，因此，我們可以通過參考其他醫院及結合我院實際情況對聯用的中成藥設置攔截級別［27-28］。如對含十八反十九畏的藥對可以設置提醒，有毒飲片的聯合藥對、重復用藥的藥對設為警告，藥性相悖對藥對設為攔截，從源頭減少不合理使用。

5.3.加強中藥藥物警戒制度的建設 藥物警戒是臨床工作中重要的實踐過程，藥物警戒體系的建立有助于風險的預警與管控，從而保障臨床用藥安全有效［29-30］。中藥藥物警戒是在現有化學藥藥物警戒體系與傳統中藥藥物警戒思想相融合而形成的安全理論用藥體系，是開展中藥臨床藥學服務行為指南，我們應該盡快建立中藥藥物警戒體系，充分發揮中藥師的作用，以中藥臨床安全使用為切入點，以患者為中心，保證臨床用藥安全。