棋盤(pán)中看到的眼病
——糖尿病視網(wǎng)膜病變的早防早治

文/欒麗娜 上海市老年醫(yī)學(xué)中心（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行梅隴院區(qū)）副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士 陳蕊華 上海市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師

繪圖/陳海燕

案例故事：

老王眼里的棋盤(pán)為什么和別人不一樣

老王平時(shí)特別愛(ài)下圍棋，朋友圈里他的棋藝也算精湛，但最近卻屢戰(zhàn)屢敗，幾場(chǎng)下來(lái)有點(diǎn)兒灰心喪氣。一天，老王去逛公園，見(jiàn)著有人博弈，便忍不住走過(guò)去觀戰(zhàn)，看到人家下的棋盤(pán)，老王急忙說(shuō)：“錯(cuò)啦！錯(cuò)啦！不能走這！”

大家都有些驚訝，老王這是怎么了？這明明是一步好棋呀！原來(lái)，老王看出來(lái)的棋盤(pán)和別人不！一！樣！老王這才趕緊去看醫(yī)生，經(jīng)過(guò)檢查，醫(yī)生的診斷是“糖尿病視網(wǎng)膜病變”。原來(lái)，老王患有糖尿病，管不住嘴，特別愛(ài)吃甜食，使得血糖水平一直居高不下，從而導(dǎo)致他的眼底發(fā)生了病變——黃斑水腫。

醫(yī)生給老王的眼睛做了手術(shù)，并叮囑他一定要把血糖、血壓、血脂控制好；并且還要不抽煙、不喝酒、管住嘴、邁開(kāi)腿，通過(guò)改善生活方式來(lái)增加療效。如果發(fā)現(xiàn)眼部不適，及時(shí)去醫(yī)院看病。常規(guī)每年進(jìn)行一次全套的眼科檢查。

如今，老王的眼睛被醫(yī)好了，目光炯炯，在業(yè)余圍棋界重振雄風(fēng)！

血糖升高，眼底血管遭殃

臨床上，根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變是否出現(xiàn)血管病變和新生血管，將其分為非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）和增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）。前者主要包括眼底微血管瘤形成、硬性滲出和棉絮狀滲出；后者主要包括增殖膜和新生血管形成、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的視力威脅。由于糖尿病期間血-視網(wǎng)膜屏障（BRB）遭到破壞，易引起細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外水腫，導(dǎo)致視網(wǎng)膜增厚，繼而造成糖尿病黃斑水腫（DME）。糖尿病黃斑水腫屬于糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重并發(fā)癥。

因?yàn)橐暰W(wǎng)膜需要充足的血供，而糖尿病可能損傷眼底血管，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血。為了彌補(bǔ)缺血，逐漸在視網(wǎng)膜上新生一些毛細(xì)血管，這些血管不正常，不但不能彌補(bǔ)缺血，反而容易滲出液體和蛋白質(zhì)。它們會(huì)積聚在黃斑周?chē)鷧^(qū)域，導(dǎo)致黃斑腫脹、增厚并受損，然后在看東西時(shí)就會(huì)出現(xiàn)如下面圖示的癥狀。

糖尿病視網(wǎng)膜病變自測(cè)方法

1.阿姆斯勒方格測(cè)試

阿姆斯勒方格表是一張方格子表，它是一種常用的自測(cè)工具，使用方法如下：

1）把方格表放在視平線 30 厘米的距離，光線要清晰及平均。

2）如有老花眼或近視人士，需佩戴原有眼鏡進(jìn)行測(cè)試。

3）用手蓋著左眼，右眼凝視方格表中心點(diǎn)。

4）重復(fù)步驟1至3檢查左眼。

當(dāng)凝視中心點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)方格表中心區(qū)出現(xiàn)空缺或曲線，就可能是眼底出現(xiàn)問(wèn)題的征兆，此時(shí)應(yīng)盡快找眼科醫(yī)生詳細(xì)檢查。

2.視敏度測(cè)試

驗(yàn)眼者須與驗(yàn)眼圖保持20呎（相當(dāng)于6.7米）的距離。驗(yàn)眼圖上有11行英文字，全是大寫(xiě)英文字母，最高一行的字體最大，下面行數(shù)的字體會(huì)越來(lái)越小，需由上至下讀出英文字母，而每一行字旁邊都有一個(gè)分?jǐn)?shù)，就是驗(yàn)眼結(jié)果。

比如視力是20/20，即指驗(yàn)眼者離開(kāi)驗(yàn)眼圖20呎的地方，看到正常人20呎應(yīng)該看到的字，屬于標(biāo)準(zhǔn)視力。20/200，就是指正常人在200呎距離看得到的字，但驗(yàn)眼者要走近至20呎距離才看到，屬于不正常視力，差不多可算是失明；相反，20/15則屬于超視力，即正常人在15呎看到的字，驗(yàn)眼者在20呎能看得到。當(dāng)自測(cè)自己視力不正常時(shí)，建議盡快找眼科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)檢查。

6項(xiàng)指南推薦治療方法

對(duì)一名糖尿病患者的視網(wǎng)膜初步檢查包括成人醫(yī)學(xué)眼綜合評(píng)估的所有檢查，如既往史、體格檢查、輔助檢查等，特別注意與糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)的檢查。眼部相關(guān)專(zhuān)業(yè)檢查項(xiàng)目包括檢眼鏡、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、熒光素眼底血管造影(FFA)、視網(wǎng)膜電圖(ERG)、光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)、超廣角熒光素眼底血管造影(UWFA)以及超聲檢查等。

最新臨床指南明確指出，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、 早治療、早預(yù)防對(duì)于延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展是非常必要的，其目前治療方法包括：

1.基礎(chǔ)疾病治療

糖尿病視網(wǎng)膜病變目前認(rèn)為主要和糖尿病病程的長(zhǎng)短，機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖、高血壓和高血脂的狀態(tài)，以及糖尿病患者無(wú)法有效控制血糖有關(guān)。因此有效控制血糖、血脂、血壓,將有利于延緩進(jìn)展及減少其治療需要。

2.視網(wǎng)膜激光治療

全視網(wǎng)膜激光光凝(PRP)是糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，是治療早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效方法之一，可延緩病情發(fā)展。

3.抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)藥物治療

玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物在提高視力、減輕黃斑水腫方面取得了很好的療效，已成為糖尿病黃斑水腫的一線治療方法。

4.手術(shù)治療

玻璃體切割術(shù)(PPV)目的是切除混濁或血性玻璃體，解除纖維增殖膜對(duì)視網(wǎng)膜牽拉，從而使視網(wǎng)膜恢復(fù)解剖位置，同時(shí)也抑制玻璃體視網(wǎng)膜增殖的發(fā)生和發(fā)展。

5.糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素是一個(gè)很好的治療選擇，因?yàn)槠渚哂锌寡住⒖寡苌珊头€(wěn)定血視網(wǎng)膜屏障的作用。抗VEGF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素植入劑治療難治性糖尿病黃斑水腫有一定的臨床前景。

6.基因及分子機(jī)制治療

最新研究發(fā)現(xiàn)，未來(lái)糖尿病視網(wǎng)膜病變治療新靶點(diǎn)，包括SDF-1／CXCR4通路趨化因子、分泌粒蛋白Ⅲ、周蛋白、視桿細(xì)胞、重組融合蛋白康柏西普、PIGF等等，不過(guò)還需要大量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。