創(chuàng)傷性脂膜炎一例

張瑞 姚建宇 肖虎

脂膜炎指的是皮下脂肪層（脂膜）非化膿性炎癥性皮膚病的總稱。其病因較為復(fù)雜，局部因素有寒冷、外傷等，全身因素如因一些疾病導(dǎo)致的免疫力低下等。脂膜炎常見類型有結(jié)節(jié)性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎、寒冷性脂膜炎、新生兒皮下脂肪壞死、皮質(zhì)類固醇激素后脂膜炎、狼瘡性脂膜炎和創(chuàng)傷性脂膜炎（TP）。其中TP 大體可分為物理因素相關(guān)性和化學(xué)因素相關(guān)性脂膜炎。TP 一般表現(xiàn)為紅色或膚色質(zhì)硬的皮下結(jié)節(jié)，病變區(qū)域呈局限性或融合呈片狀，觸痛敏感，通常屬于自限性疾病，然而一部分患者后期可出現(xiàn)皮膚表面的張力性水皰，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚破潰感染甚至出現(xiàn)皮膚壞死，此類患者則需要行綜合性治療。

病例資料

一、一般資料

患者女，45 歲。因左下肢皮膚感染2 d 于2021年6 月29 日入院?；颊? d 前無明顯誘因出現(xiàn)左大腿皮膚紅、腫、熱、痛，大小5.0 cm×5.0 cm，伴高熱，最高體溫39.2 ℃，遂就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，行常規(guī)檢查，輸液治療（具體不詳），后病情進(jìn)展迅速，紅腫范圍擴(kuò)大，蔓延至左大腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)及左小腿內(nèi)側(cè)，收入我科治療。

既往史：20 年前因“畸胎瘤”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左側(cè)卵巢切除術(shù)”；否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等其他慢性病病史，否認(rèn)家族遺傳病病史，否認(rèn)傳染病及接觸史，否認(rèn)長期用藥史。

?？撇轶w：患者左下肢紅腫熱痛，約8%體表總面積（TBSA），左大腿皮膚壞死，可見張力性水皰形成，大部分創(chuàng)面皰皮脫失，創(chuàng)面基底蒼白，散在點(diǎn)狀出血，創(chuàng)緣淤斑形成，創(chuàng)周紅腫。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)示白細(xì)胞 20.38×109/L，紅細(xì)胞3.73×1012/L，血紅蛋白112 g/L，中性粒細(xì)胞百分比93.2%，中性粒細(xì)胞絕對值18.99×109/L。血清淀粉樣蛋白A（SAA）＞320 mg/L，PCT 6.03 ng/mL，CRP 156.02 mg/L。免疫相關(guān)指標(biāo)：補(bǔ)體（C）3、C4 正常，IgE 168 IU/mL；血管炎抗體系列、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）及抗核抗體定量測定未見異常。細(xì)菌培養(yǎng)示化膿性鏈球菌。病理活組織檢查（活檢）提示為脂膜炎（圖1）。入院超聲：①左下肢局部皮下淺筋膜層脂膜炎樣改變合并水腫，左下肢未見明顯膿腔；②左大腿后方皮膚層內(nèi)積液；③淋巴管炎？（圖2）。

圖1 一例TP 患者左大腿內(nèi)側(cè)皮膚及皮下組織病理活檢圖

圖2 一例TP 患者左下肢超聲圖

三、診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸

1.診療經(jīng)過

入院初期：此階段由于患者發(fā)病原因尚不明確，經(jīng)驗(yàn)性行廣譜抗菌藥物及規(guī)律換藥等處理，換藥敷料使用含銀離子敷料，盡量保持創(chuàng)面清潔與干燥，積極控制感染癥狀，延緩病情進(jìn)展。

入院中期：此階段排除了相關(guān)鑒別診斷?；颊哐Ｒ?guī)、CRP 升高，考慮到患者發(fā)病原因尚不明確，為排除自身免疫相關(guān)疾病，請皮膚科等相關(guān)科室會(huì)診，皮膚科等科室建議行激素治療并完善相關(guān)檢查如血常規(guī)、SAA、降鈣素原、CRP、ESR、血管炎抗體系列、抗核抗體、C3、C4、Ig、ANCA 等，各項(xiàng)檢查結(jié)果均未見明顯異常，可排除免疫相關(guān)疾病。由于患者創(chuàng)面出現(xiàn)破潰，部分創(chuàng)面波動(dòng)較明顯，急診行清創(chuàng)術(shù)并留取部分組織送病理活檢，后擇期分別行“左下肢創(chuàng)面切痂術(shù)”“左下肢清創(chuàng)負(fù)壓吸引術(shù)”“左下肢游離皮片移植術(shù)”。

入院后期：此階段病理結(jié)果已回報(bào)，明確診斷為脂膜炎，但具體發(fā)病原因尚不明確?；颊咝卸啻吻鍎?chuàng)及植皮術(shù)后，經(jīng)過多次規(guī)律換藥及逐漸調(diào)整激素用量，創(chuàng)面逐漸好轉(zhuǎn)（圖3A～E）。

2.治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸

治療結(jié)果：出院時(shí)可見患者腿部少量殘余脂膜炎壞死創(chuàng)面，脂肪組織干性壞死，主要集中于大腿內(nèi)側(cè)及后側(cè)，囑托出院后繼續(xù)規(guī)律換藥，口服激素等治療。

隨訪及轉(zhuǎn)歸：分別于出院后1 周、2 個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，近期隨訪結(jié)果示患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，已逐漸停用激素，僅剩大腿內(nèi)側(cè)約0.5% TBSA 殘余創(chuàng)面，其表面可見少量分泌物滲出，患者自述于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科復(fù)查，行規(guī)律換藥；已愈合創(chuàng)面可見明顯增生性瘢痕，未行特殊處理（圖3F～H）。

圖3 一例TP 患者左下肢各個(gè)階段的創(chuàng)面圖

討 論

壞死性筋膜炎是一種病情進(jìn)展迅速且病變范圍較廣的，以侵犯皮膚、皮下組織和深淺筋膜為特征的軟組織感染，同時(shí)可伴明顯的全身癥狀［1］。

本例患者起病急，全身癥狀明顯，結(jié)合早期相關(guān)輔助檢查及早期切開引流所見的壞死范圍（主要集中于皮膚、皮下脂肪全層及淺筋膜層），初步診斷容易誤診為壞死性筋膜炎。對于該患者，在初期行清創(chuàng)手術(shù)時(shí)，切開皮膚及皮下脂肪全層發(fā)現(xiàn)皮膚壞死，血管栓塞，無明顯出血，脂肪呈褐色，深層脂肪尚健康，深筋膜層無膿液積聚且無膿腔形成，在壞死組織層次上難以與壞死性筋膜炎明確區(qū)分，留取組織病理送檢。送檢結(jié)果示（異常脂肪）脂肪組織伴感染及炎性壞死。因此，隨著相關(guān)檢查的逐步完善以及病理結(jié)果的回報(bào)，我們對該患者有了全新的診斷——脂膜炎。但是對于該患者的發(fā)病原因尚不明確，在排除了幾項(xiàng)典型的脂膜炎類型如結(jié)節(jié)性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎、寒冷性脂膜炎及皮脂類固醇激素性脂膜炎后，筆者在查閱相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，該例患者與先前國內(nèi)外記載的 “TP” 相似，以及在后續(xù)的隨訪過程中，患者回憶于兩年前在該患處受過猛烈的外力撞擊，當(dāng)即皮膚未見明顯異常，未行特殊處理，自受外傷以來自感兩側(cè)（同右下肢相同區(qū)域）有輕微差異，如可觸及團(tuán)簇狀結(jié)節(jié)，皮膚偶見輕微紅色，負(fù)重時(shí)偶感疼痛等癥狀。我們逐步推斷出該患者的脂膜炎類型。

關(guān)于TP 的國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道并不多見，其臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，同時(shí)創(chuàng)傷性損傷的強(qiáng)度與皮膚損傷的發(fā)展或病情變化沒有必然的關(guān)聯(lián)，這需要我們多借助組織病理來定性［2-5］。王艷青 等［6］認(rèn)為人工和外傷性脂膜炎的病理可表現(xiàn)為小葉、間隔性化膿性脂膜炎，或小葉/間隔混合性脂膜炎等。Moreno 等（2008 年）也表示TP 的組織學(xué)表現(xiàn)并不特殊，盡管晚期病變具有相當(dāng)?shù)奶卣餍?，并且提及該類型脂膜炎的早期病變特征是從血管和隔膜周圍開始的，是由淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞組成的炎性浸潤，但隨著病變的進(jìn)展，脂肪細(xì)胞破裂并形成由組織細(xì)胞包圍的脂肪微囊，同時(shí)伴有薄膜細(xì)胞和炎癥細(xì)胞的聚集，到了晚期最終可能會(huì)出現(xiàn)小葉周邊和間隔纖維化。因此臨床也可以通過病理類型與其他類型脂膜炎進(jìn)行鑒別。除此之外，國外相關(guān)病例報(bào)道該類疾病好發(fā)于較為肥胖的女性，且潛伏期也較長，因此再遇到相類似的病患時(shí)，應(yīng)注意收集患者的詳細(xì)信息。

此外，對于病因不明的皮膚感染性壞死，可早期行組織病理活檢幫助確診，積極對癥處理，延緩病情進(jìn)展，同時(shí)可減少患者痛苦。