廣泛耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染的危險因素分析

白雪皎 胡雪姣 趙越 楊麗輝 凌勇

廣泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）是指對當前階段推薦用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物（多黏菌素和替加環素除外）均表現為耐藥。據報道，XDRAB 檢出率逐漸增高，同時對常用抗菌藥物的耐藥率也在逐年上升，其導致的相關疾病病死率也升高。XDRAB 已受到臨床醫師的廣泛關注，到目前為止，如何治療XDRAB 感染仍然是全球性難題。鮑曼不動桿菌醫院感染的傳播途徑主要是接觸傳播，在抗菌藥物的選擇性壓力下，鮑曼不動桿菌可快速獲得耐藥性，耐藥克隆株的水平傳播導致的暴發流行，給臨床治療帶來極大的挑戰，已成為臨床抗感染治療的嚴重威脅［1-3］。因此，本研究通過分析XDRAB 感染患者的臨床特征、危險因素和治療方案，為有效防控醫院感染和臨床診治提供參考依據。

對象與方法

一、研究對象

選取2020 年1 月至2021 年12 月本院所有住院患者中檢出XDRAB 患者的下呼吸道標本（纖支鏡沖洗液、肺泡灌洗液），再選取臨床診斷或確診為肺部感染的病例作為對照。診斷標準參考《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018 年版）》［4］。本研究獲本院醫學倫理委員會批準（批件號：KY-Q-2021-144-01）。

二、療效判斷

好轉：結合患者治療前后的臨床癥狀、病原學檢查、實驗室指標以及影像學等輔助檢查結果。體溫恢復正常，咳嗽、咳痰基本消失，臨床癥狀消失，血常規白細胞數、降鈣素原、IL-6 和CRP 等感染指標均有改善，胸部影像學檢查正常或接近正常。未好轉：患者的癥狀和體征幾乎沒有變化或者有惡化的趨勢，甚至出現新的臨床癥狀，影像學、病原學檢查及上述指標仍未恢復正常。

三、調查方法

采用回顧性病例研究方法，對肺部感染患者的臨床特征、治療方案及預后進行分析和總結。將XDRAB 感染的患者設為XDRAB 組，采用1∶1病例對照研究方法，選取與XDRAB 組例數相同的非XDRAB 肺部感染的患者設為NXDRAB 組。比較2 組患者的住院時間、基礎疾病、侵襲性操作、入住ICU、糖皮質激素的使用、各種抗菌藥物的使用、3 種及以上多藥聯用及使用抗菌藥物的時間等臨床因素。

四、統計學處理

應用SPSS 23.0 進行統計分析，正態分布計量資料用表示，非正態分布計量資料用中位數（四分位數間距）表示，計數資料用例（%）表示。XDRAB 感染危險因素采用單因素分析，如變量為分類變量采用χ2檢驗，為連續性變量采用秩和檢驗或t 檢驗；多因素分析采用二分類logistic 回歸模型。P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、標本菌株的科室分布

檢出的XDRAB 有210 株（210 例），患者主要來自ICU，占51.4%（108/210）。具體分布見圖1。

圖1 XDRAB 菌株的科室分布

二、單因素分析

對XDRAB 組和NXDRAB 組患者的臨床因素進行單因素統計學比較，結果顯示住院時間、呼吸系統疾病、使用碳青霉烯類、使用β-內酰胺抑制劑、使用抗真菌藥物、使用喹諾酮類、使用萬古霉素類、使用青霉素類、使用利奈唑胺類、使用替加環素類、使用磺胺甲惡唑類、3 種及以上多藥聯用、抗菌藥物應用的時間、使用糖皮質激素、入住ICU、采用機械通氣及采用中心靜脈插管均與XDRAB 感染有關。見表1。

三、多因素logistic 回歸分析

將表1 中有統計學意義（P ＜ 0.05）的項目納入多因素logistic 回歸分析模型中，結果顯示，呼吸系統疾病（OR = 2.294，95%CI： 1.018～5.170，P＜ 0.05）、使用碳青霉烯類（OR = 12.723，95%CI：4.585～ 35.306，P ＜ 0.05）、使 用 喹 諾 酮 類（OR =10.100，95%CI：1.950～52.317，P ＜ 0.05）、使 用β-內酰胺抑制劑（OR = 4.012，95%CI：1.659～9.702，P＜ 0.05）是XDRAB 感染的獨立危險因素。見表2。

表1 XDRAB 感染的單因素分析

表2 XDRAB 感染的多因素分析

四、臨床預后

經治療，NXDRAB 組的好轉率（92.9%，195/210）高 于XDRAB 組（50.0%，105/210），χ2= 94.500、P ＜ 0.05。

討 論

XDRAB 是醫院感染的重要病原菌，而肺部是鮑曼不動桿菌最常見的感染部位。一般的抗感染治療難以解決XDRAB 引起的肺部感染，使得感染遷延不愈，嚴重威脅了住院患者的預后［5-6］。

本研究顯示XDRAB 感染患者51.4% 來自ICU，與相關文獻報道相符，提示在XDRAB 防控中應更加重視ICU 的感染監控，嚴格做好科室內的環境清潔、醫療器械的消毒、醫護人員的手部衛生，做好隔離、消毒及防護［7-8］。

本研究顯示呼吸系統疾病、使用抗菌藥物（碳青霉烯類、喹諾酮類、β-內酰胺抑制劑）是XDRAB 感染的獨立危險因素?；加泻粑到y基礎疾病的患者，多數需要接受呼吸道侵襲操作，會損傷呼吸道黏膜，破壞機體的黏膜屏障功能，增加患者的感染機會。因此，盡可能減少侵襲性操作以及縮短機械通氣時間，嚴格遵守無菌操作是防治感染的重要環節。對于術后患者應及時拔除各種導管，同時應注意加強術后氣道的管理，盡量避免損傷黏膜，并增強患者的免疫力。β-內酰胺抑制劑是臨床常用抗菌藥物，過度使用容易導致耐藥，從而誘導XDRAB 產生。有研究表明，既往使用抗菌藥物者感染鮑曼桿菌的風險最高，原因是碳青霉烯類抗菌藥物通常為治療多重耐藥菌的首選藥物，隨著耐藥病菌感染發病率的增加，碳青霉烯類抗菌藥物的使用率也逐漸增加，誘導了多重耐藥菌的產生［9］。由于抗菌藥物的暴露易使患者感染病原體，例如使用氟喹諾酮和氨基糖苷，并可能誘導多藥選擇外排泵的表達，導致對其他類別的抗菌藥物產生交叉耐藥性，出現碳青霉烯類耐藥、多重耐藥菌和XDRAB［10］。

XDRAB 耐藥情況嚴重，耐藥機制復雜，包括產生多種金屬β-內酰胺酶、藥物作用靶位改變、外膜孔蛋白通透性下降和泵出等［11-12］。目前，治療XDRAB 感染常采用兩藥聯合方案（分別以舒巴坦、替加環素、多黏菌素E 為基礎再聯合其他藥物），有時還采用三藥聯合方案。其中以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎的聯合用藥方案在我國應用較多［13］。在治療XDRAB 感染患者時，應避免經驗用藥，須充分評估患者情況，根據臨床實際情況結合藥物敏感試驗結果進行治療，確保對癥用藥，發揮抗菌藥物的最佳治療作用。

本研究的XDRAB 感染患者臨床預后較差，應予以重視。XDRAB 感染患者的死亡原因主要包括MODS、原發病發作、并發癥發作和感染性休克，病死率的上升可能與基礎疾病的嚴重程度有關。既往有研究表明，感染鮑曼不動桿菌的患者感染性休克與病死率呈正相關，危重病患者感染XDRAB 病情發展迅速，并發癥多，會使病死率進一步上升，使用抗菌藥物產生的不良反應也可能增加患者病死率［14-15］。

本研究通過對XDRAB 肺部感染的臨床特征危險因素分析以及治療方案的分析，為臨床防控XDRAB 感染和合理用藥提供依據，以期遏制XDRAB 在醫院的傳播及流行。