原發性膽汁性膽管炎應答不佳的無創性預測

高麗麗 潘仕達 張亦瑾 高學松 蘇楠 徐琍 段雪飛

原發性膽汁性膽管炎（PBC）是一種自身免疫性的肝內膽汁淤積性疾病，可慢性進展至終末期肝病，病因和具體發病機制尚不清楚［1］。據最新報道，全球的年發病率為0.23/10 萬～ 5.31/10 萬，患病率為1.91/10 萬～ 40.20/10 萬，呈逐年上升的趨勢［2］。我國目前缺乏基于人群的流行病學證據，一項薈萃分析的研究顯示，我國PBC 的患病率大約有20.5/10 萬［3］。熊去氧膽酸（UDCA）是目前唯一安全有效的一線治療藥物，遺憾的是，臨床上仍有40%的患者應答不佳。這些應答不佳的患者長期預后差、生存率低［4］。目前越來越多二線藥物在不同的臨床試驗中顯示有效，因此在臨床上早期識別應答不佳的患者，對這些患者加強監測，及時加用二線用藥，對于改善這部分患者的預后意義重大［5］。

對象與方法

一、研究對象

以2016 年1 月至2018 年1 月經首都醫科大學附屬北京地壇醫院以及中國人民解放軍總醫院第五醫學中心確診的106 例PBC 患者為建模組。PBC 的診斷主要依據2021 年中華醫學會肝病學分會更新的《PBC 診斷和治療指南》，需符合三項診斷標準中的兩項：①存在膽汁淤積的生物化學證據，且影像學檢查排除了肝外或肝內大膽管梗阻；②抗線粒體抗體（AMA）/AMA-M2 陽性，或其他PBC 特異性自身抗體（抗gp210 抗體、抗sp100 抗體）陽性；③組織學上有非化膿性破壞性膽管炎和小膽管破壞的證據［1］。排除合并其他自身免疫性肝病、系統自身免疫性疾病、代謝相關脂肪性肝病、各種病毒性肝炎、長期大量飲酒、半年內使用可疑肝損傷藥物、原發性肝癌、其他肝臟腫瘤及臨床資料不完整者。建模組患者需接受UDCA 標準治療13～15 mg/（kg·d）滿1 年。根據巴黎Ⅱ標準及1 年后檢查結果，分為應答不佳組（n = 38）和完全應答組（n = 68）。巴黎Ⅱ標準為：應用UDCA 1 年后，患者堿性磷酸酶（ALP）＜1.5 正常上限（ULN），AST＜1.5 ULN 和總膽紅素＜1 mg/dL［1］。

以2018 年1 月至6 月初次就診于地壇醫院的47 例PBC 患者為驗證組，入組及排除標準同建模組。本研究經地壇醫院倫理委員會審查通過［批件號：京地倫科字［2017］第（055）-01 號］，且所有患者均知情同意，患者本人或患者法定代理人簽署知情同意書。

二、方 法

符合建模組入組條件的患者，記錄患者姓名、年齡、性別。記錄患者基線時的肝腎功能、血脂、血糖、血電解質、血常規、凝血功能、自身抗體、特種蛋白、輔助性T 淋巴細胞亞群及自然殺傷細胞。記錄腹部彩色多普勒超聲（彩超）檢查，包括腹水、門靜脈直徑。符合驗證組入組條件的患者完善上述檢查，并給予標準劑量UDCA 治療1年。所有驗證組患者均隨訪1 年。

三、統計學處理

采用SPSS 26.0（SPSS Inc， Chicago， IL， USA）進行統計分析，使用GraphPad Prism 9.0.2 對統計結果進行作圖。正態分布資料以表示，采用Student-t 檢驗進行比較。非正態分布的資料以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以頻數（%）表示。以單因素分析為基礎，選擇有統計學意義（P ＜ 0.05）及臨床意義較大的變量進行多因素logistic 回歸分析（進入法），并進行最優質型擬合建立預測UDCA 療效的logistic 回歸模型，繪制受試者操作特征 （ROC） 曲線評估模型對其療效的預測概率，ROC 曲線下面積（AUC）評估預測性能的準確度，計算該模型的靈敏度和特異度。以P ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、建模組患者治療前臨床特點

建模組患者治療前臨床特點見表1。

表1 建模組PBC 患者治療前的臨床特點

二、與應答不佳相關指標的單因素分析

標準UDCA 治療1 年后，根據檢查結果，參照巴黎Ⅱ標準，將建模組分為應答不佳組與完全應答組。將建模組基線資料進行單因素分析，結果發現初次就診時的膽堿酯酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉肽酶、球蛋白、甘油三酯、總膽固醇、LDL-C、ESR、CD4+T 淋巴細胞計數、CD8+T 淋巴細胞計數在2 組之間存在統計學差異，可能與應答不佳相關。見表2。

表2 與應答不佳相關指標的單因素分析

三、與UDCA 應答不佳相關指標的多因素分析及 logistic 回歸模型

以單因素分析為基礎，選擇有統計學意義及臨床意義較大的變量進行多因素logistic 回歸分析（進入法），并進行最優質型擬合建立預測UDCA 療效的logistic 回歸模型，根據多因素非條件logistic 回歸分析結果，將患者初次就診時的膽堿酯酶、堿性磷酸酶、直接膽紅素納入模型。回歸模型為：Y = 0.000339×膽堿酯酶（U/L）+2.227292×（是否低于2ULN 的ALP；1=是，2=否）+0.024151×直接膽紅素（μmol/L ）。繪制ROC 曲線，ROC AUC 評估該模型對應答不佳預測的靈敏度為88.6%，特異度為84.8%。見圖1A。

四、Logistic 回歸模型的驗證

最終47 例患者完成隨訪，代入回歸模型中進行驗證，繪制ROC 曲線。根據ROC AUC 評估該模型，該模型對應答不佳的預測能力為0.81（95%CI 0.69～0.94），見圖1B。近期一項國際多中心的大樣本研究也建立了預測應答不佳的模型，該模型基于患者就診時年齡、從確診到治療的間隔時間、治療前ALP、治療過程中ALP 變化值、治療前總膽紅素、治療前轉氨酶，其預測能力評分為0.83（95% CI 0.79～0.87）［6］。雖 然 本 研 究 的 模 型預測能力評分不及該模型，但我們的指標更簡單，易操作。

圖1 UDCA 應答不佳logistic 回歸模型ROC 曲線

討 論

PBC 是一種慢性進行性肝內膽汁淤積性肝臟疾病，既往被認為是一種少見病。隨著診療技術的不斷進步，目前發現PBC 并不少見，且發病率和患病率呈逐年上升趨勢［2］。PBC 的一線治療藥物為UDCA，其有效性和安全性都得到業界一致認可［7-8］。一般對UDCA 完全應答的患者，臨床預后均較好［9］。臨床上仍有40%的患者對UDCA 應答不佳，這部分患者長期預后差、生存率低。目前越來越多的二線藥物被證明可以改善UDCA 應答不佳患者的預后，及早鑒別UDCA 應答不佳臨床意義重大［10-12］。

經過單因素及多因素分析，本研究的模型中納入了ALP、直接膽紅素及膽堿酯酶3 個指標。ALP 的升高代表早期膽汁淤積，而直接膽紅素異常則提示疾病已經到晚期的可能［13］。直接膽紅素與間接膽紅素（IBIL）共同組成總膽紅素。直接膽紅素是由IBLI 入肝后受肝內葡萄糖醛酸基轉移酶的作用與葡萄糖醛酸結合生成的［14］。相較于總膽紅素、IBIL，多數學者認為直接膽紅素更能反映肝臟的病變情況［15］。膽堿酯酶在肝臟上皮細胞的內質網內合成，是一種相關激素酶，屬于非特異性酯酶［16］。膽堿酯酶半衰期為 8～12 d，只可在肝臟內合成，表達水平可反映肝臟上皮細胞內質網和線粒體的活性，可用于評估肝臟上皮細胞的功能狀態［17］。因膽堿酯酶受影響的因素較少，所以在肝臟功能狀態的評估中具有較高的靈敏度及準確性［18］。另外，本研究模型納入的指標簡單，基本所有醫院都能完成檢測。模型的靈敏度和特異度也較高，比較容易在臨床上廣泛推廣。

表3 與應答不佳相關指標的多因素分析

目前國際上尚無統一的判斷UDCA 治療后的應答標準，常見的有8 種，包括二分類標準的巴黎Ⅰ標準、巴黎Ⅱ標準、巴塞羅那標準、梅奧標準、多倫多標準、鹿特丹標準，以及最近的連續評分系統：UK-PBC 標準、GLOBE 標準［1，19-21］。這些標準大多以UDCA 治療1 年作為評估生化應答的時間點。但治療1 年后如評估為應答不佳，再加用二線治療，患者則會錯過1 年的治療時間。在此期間疾病可能進展，從而影響部分患者，尤其是分期較晚患者的臨床預后。我們的模型只應用患者就診基線時的指標，縮短了判定生化應答的時間，為應答不佳患者爭取治療時間。最近的國際多中心大樣本研究，也采用治療前的指標，可見應用治療前的指標評估UDCA 應答不佳是國內外的一致需求［6］。

綜上所述，我們基于治療前的ALP、直接膽紅素、膽堿酯酶，建立了一個預測UDCA 應答不佳的模型，納入指標簡單、無創，容易被患者接受，且方便在臨床上推廣。當然本研究也存在不足之處：首先，我們建模的樣本量并不夠多，需要多中心、大樣本的數據進一步驗證該模型的建立是否合理；其次，我們的驗證組樣本量更少，對于該模型的驗證評價結果仍需擴大樣本量達到更精確判定的目的。