子宮內膜癌分子分型應用及臨床意義

陳 蕾， 張邢松， 陸 泓， 賈美群， 何愛琴

南通大學附屬腫瘤醫院(南通市腫瘤醫院)1.婦瘤科；2.病理科，江蘇 南通 226006

子宮內膜癌是女性生殖系統三大惡性腫瘤之一，2020年美國癌癥統計數據顯示，子宮體癌(絕大部分為子宮內膜癌)是次于乳腺癌、結直腸癌、肺癌的女性第四常見惡性腫瘤[1]。隨著飲食、生活習慣的改變及非正規的性激素替代治療的增加，我國近年來子宮內膜癌的發病率逐漸上升且有年輕化趨勢，嚴重危害了女性健康。子宮內膜癌傳統分型有Bokhman分型和世界衛生組織病理分型，2020年12月18日，歐洲婦科腫瘤學會、歐洲放射腫瘤學會、歐洲病理學會聯合對子宮內膜癌患者管理指南進行了更新，更新最大的特點是引入了分子標志物檢測和分子分型的內容，其對高危和高級別患者的輔助治療、推測預后具有指導意義[2-3]。本研究旨在探討子宮內膜癌分子分型在臨床中的應用及其臨床意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2015年1月1日至2021年12月31日于南通大學附屬腫瘤醫院接受手術治療并自愿行基因檢測的55例子宮內膜癌患者的臨床資料。所有常規病理切片和免疫組織化學染色切片均由兩名高年資病理科醫師獨立閱片診斷，根據2020版世界衛生組織女性生殖系統腫瘤組織學分類進行組織學分級，分期采用國際婦產科聯盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)的FIGO手術-病理學分期標準(2009年版)。患者隨訪時間為2～44個月，中位隨訪時間為14個月。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 分子分型流程 收集子宮內膜癌患者組織及血液樣本，先利用一代測序的方法檢測DNA聚合酶ε(DNA polymerase ε，POLE)核酸外切酶結構域突變，如存在POLE致病突變則歸為POLE超突變型，如為POLE野生型或非致病突變則采用多重熒光聚合酶鏈式反應-毛細管電泳法，通過檢測NR2、Bat26、NR27、Bat25、NR24、Mono27分析微衛星不穩定(microsatellite instability，MSI)狀態，篩選出微衛星不穩定型(MSI-H型)，最后利用免疫組化方法檢測p53蛋白狀態，區分出p53突變型和p53野生型。將所有子宮內膜癌分為POLE超突變型、MSI-H型、低拷貝型及高拷貝型4個分子分型。具體流程見圖1。其中，3%～5%的患者存在多重分子亞型，其歸類方法參考文獻[4]。

圖1 分子分型流程圖

2 結果

2.1 子宮內膜癌患者臨床病理特征 患者年齡29～75歲，中位年齡56歲，其中，年齡≤50歲14例，年齡>50歲41例；術前均未接受放療和化療等輔助治療；術前已絕經36例，術前未絕經19例；合并高血壓、糖尿病等代謝綜合征相關合并癥24例，合并其他器官惡性腫瘤3例；腹腔鏡手術6例，開腹手術49例；FIGO分期Ⅰ期30例，Ⅱ期6例，Ⅲ期15例，Ⅳ期4例；子宮內膜樣腺癌46例，非子宮內膜樣腺癌9例，其中，漿液性癌3例，粘液性癌1例，癌肉瘤3例，混合細胞癌2例。

2.2 子宮內膜癌各分子分型患者臨床病理特征比較 55例患者中，POLE超突變型2例，MSI-H型9例，低拷貝型29例，高拷貝型15例。46例子宮內膜樣腺癌患者中，POLE超突變型2例，MSI-H型8例，低拷貝型28例，高拷貝型8例；9例非子宮內膜樣腺癌患者中，MSI-H型1例，低拷貝型1例，高拷貝型7例。各分子分型患者臨床病理特征見表1。4種分子分型患者在惡性腫瘤家族史、腫瘤病理類型、FIGO分期、脈管浸潤、淋巴結轉移、MMR蛋白表達、p53狀態等方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 子宮內膜癌各分子分型患者臨床病理特征比較/例(百分率/%)

2.3 子宮內膜癌各分子分型患者預后比較 55例患者在隨訪期內均無死亡；復發11例，其中，高拷貝型7例，低拷貝型2例，MSI-H型2例。POLE超突變型、MSI-H型、低拷貝型、高拷貝型患者的無進展生存率分別為100.0%(55/55)、78.2%(43/55)、92.7%(51/55)、52.7%(29/55)，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 子宮內膜癌各分子分型患者預后比較

2.4 Ki67與子宮內膜癌分子分型關系 根據子宮內膜癌是否復發確定Ki67截斷值為37.5%(ROC曲線下面積0.842，敏感度90.9%，特異度65.9%)。見圖3。根據Ki67截斷值將患者分入Ki67≥37.5%組(n=25)和Ki67<37.5%組(n=30)。Ki67≥37.5%組中，POLE超突變型、MSI-H型、低拷貝型、高拷貝型分別為0例(0，0/0)、2例(8.0%，2/25)、11例(44.0%，11/25)、12例(48.0%，12/25)；Ki67<37.5%組中，POLE超突變型、MSI-H型、低拷貝型、高拷貝型分別為2例(6.7%，2/30)、7例(23.3%，7/30)、18例(60.0%，18/30)、3例(10.0%，3/30)。在高拷貝型中，Ki67≥37.5%的患者多于Ki67<37.5%的患者，差異有統計學意義(P<0.05)。

圖3 根據預后確定Ki67截斷值的ROC曲線

3 討論

2021年11月4日，美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)公布的《2022 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南(第1版)》中提出，可考慮在子宮腫瘤初始評估時采用經過驗證的和(或)經美國食品藥品監督管理局批準的檢測方法對患者進行全面的基因組分型，額外進行POLE突變、錯配修復/微衛星穩定劑p53異常表達的檢測有助于完善對子宮內膜癌腫瘤組織分型的大體病理學檢查評估[5]。本研究結果顯示：在55例患者中，POLE超突變型2例，MSI-H型9例，低拷貝型29例，高拷貝型15例。與2013年美國基因組圖譜研究網絡公布的4種分型占比稍有差異[6]，主要表現為低拷貝型占比偏多、POLE超突變型和MSI-H型占比偏少，但與趙路陽等[7]研究結果類似，可能原因為子宮內膜癌分子分型在不同種族人群中占比存在一定差異。

本研究中：POLE超突變型、MSI-H型患者臨床分期均偏早(Ⅰ～Ⅱ期)，低拷貝型也以早期居多，而高拷貝型大多病期偏晚(Ⅲ～Ⅳ期)；POLE超突變型、MSI-H型、低拷貝型中子宮內膜樣腺癌占比高。進一步分析預后發現：復發11例，其中，高拷貝型7例，低拷貝型2例，MSI-H型2例。即POLE超突變型復發率最低，而高拷貝型復發率最高。

Ki67是一種細胞增殖標志物，在除G0期外的所有細胞周期階段均呈陽性，可反映腫瘤病變中的生長分數[8]。本研究結果中：根據子宮內膜癌是否復發確定Ki67截斷值為37.5%；在高拷貝型中，Ki67≥37.5%的患者多于Ki67<37.5%的患者，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示，高拷貝型預后最差。

子宮內膜癌分子分型除了對判斷預后具有一定價值以外，在輔助治療方面也能夠提供指導性建議。在PORTEC-3試驗中，研究者將高危子宮內膜癌患者隨機分入聯合放化療組和單獨放療組，結果顯示，高拷貝型子宮內膜癌患者聯合放化療的預后優于單獨放療，而POLE超突變型子宮內膜癌患者無論是聯合放化療還是單獨放療，預后均良好[9]。在子宮內膜癌分子分型基礎上進一步行免疫分子分析可以發現，不同分型間免疫分子表達存在差異。Victoor等[10]研究發現，POLE超突變型和MSI-H型通常在腫瘤浸潤免疫細胞中顯示出更多的CD3+/CD8+腫瘤浸潤淋巴細胞和更高的細胞程序性死亡-配體1表達；高拷貝型顯示出更高的L1細胞黏附分子免疫反應性且經常包含基因擴增，但缺乏人第10號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基因變體；β-連環蛋白陽性和成纖維細胞生長因子Ⅱ型受體變異主要在低拷貝型子宮內膜癌中被發現。因此，在免疫治療和靶向治療中，分子分型可以給出更細化的指導。

綜上所述，子宮內膜癌分子分型可對子宮內膜癌的預后判斷提供重要參考，對子宮內膜癌的靶向治療和免疫治療提供更加個體化的指導價值。