改良式帶蒂胸臍皮瓣修復手部深度燒傷創面臨床體會

王一勇， 劉江濤， 歐陽容蘭， 黃書潤， 莊美平

聯勤保障部隊第九一〇醫院 燒傷整形科，福建 泉州 362000

手部是燒傷最常累及的部位之一[1]。手部皮膚及皮下軟組織薄，手部燒傷多伴有血管、神經、肌腱及骨質損傷或缺損，常需進行皮瓣修復。游離皮瓣術式復雜，需顯微吻合血管，外加創面周圍血管存在損傷，手術風險較高。聯勤保障部隊910醫院自2020年1月至2021年10月采用改良式帶蒂胸臍皮瓣對19例手部深度燒傷患者進行了創面修復，臨床效果良好。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入患者19例。納入標準：手部創面合并有骨質、肌腱外露；無法通過單純自體皮片移植修復；無精神疾病，能配合治療。排除標準：存在手術禁忌證；存在嚴重原發性肝腎功能障礙；多發傷或手腕部毀損嚴重，無法行皮瓣修復術。19例患者中，男性12例，女性7例；年齡27～61歲，平均年齡(43.3±7.5)歲；手部熱壓傷9例，火燒傷5例，化學燒傷5例；創面面積約3.0 cm×5.0 cm～11.0 cm×17.0 cm，平均5.1 cm×10.9 cm；骨、肌腱外露面積1.8 cm×2.5 cm～9.5 cm×16.0 cm，平均4.2 cm×9.3 cm；受傷后1.5～7.0 h入院，手術時間為入院后3.0～72.0 h。本研究充分尊重患者及家屬知情權，均簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 創面處理：13例患者徹底清創后一期行改良式帶蒂胸臍皮瓣修復術；6例患者入院后因界限不清暫予換藥治療，完善術前準備，72 h內徹底清創后行負壓封閉引流術，5～7 d后拆除負壓封閉材料，見創面基底清潔后二期行改良帶蒂胸臍皮瓣修復術。皮瓣修復：多普勒血流探測儀于臍旁2～3 cm處探測血管穿支，定位皮瓣起始點，與同側肩胛下角的連線為皮瓣中軸線，根據創面大小和形狀在上述中軸線兩側設計、切取基本等同的皮瓣，可切取的最大皮瓣為12 cm×46 cm[2]。皮瓣蒂部需保留4～6 cm皮膚以利于卷成皮管，在皮瓣蒂部穿支血管旁預留兩條4號普通絲線，絲線貫穿皮瓣全層，分別向兩側環繞，打松節、不拉緊，留置待用(待術后6 d左右逐步間斷結扎拉緊預留絲線)。將以腹壁下動脈臍旁穿支血管為蒂的皮瓣適當修剪，去除多余脂肪組織修薄后覆蓋清創后創面。供瓣區可以直接拉攏縫合，也可采用鄰位皮瓣或接力皮瓣修復；另外殘余小面積無法縫合的供瓣區可行自體皮片移植覆蓋。

1.3 觀察指標 觀察術區皮瓣成活情況、手術次數、斷蒂間隔時間及創面愈合時間等；術后囑患者10～12個月后門診復查并保存影像學資料觀察后期皮瓣外觀及功能，根據溫哥華瘢痕量表評估瘢痕情況。

2 結果

19例改良式帶蒂胸臍皮瓣斷蒂后均成活良好，2例皮瓣遠端局部青紫色、稍淤血，面積分別約1.0 cm×1.0 cm、1.5 cm×2.5 cm，伴水皰形成，保留皰皮，經數次換藥后基底表皮再生，皮瓣愈合可；13例患者經兩次手術修復創面，6例患者經三次手術修復創面；斷蒂間隔時間為12.0～16.0 d，平均14.3 d；創面愈合時間為18.0～31.0 d，平均25.4 d；隨訪期間，患者手部皮瓣外觀自然，無臃腫，質地柔軟，皮溫正常，瘢痕輕，手部溫哥華瘢痕量表評分為1.4～3.6分；3例肥胖患者出院后6個月返院行皮瓣修薄術；供瓣區一期愈合，線性瘢痕，切口隱蔽，對活動及美觀無明顯影響。

3 典型病例

男性患者，42歲，因“左手熱機臺擠壓傷后疼痛6 h”入院。入院診斷：左手熱壓傷。查體：左手背約0.5%總體表面積燒傷創面，皮膚蒼白、干硬，無滲出，皮革狀。入院完善相關檢查后行左手背創面清創，見基底清潔度欠佳，覆蓋負壓封閉材料負壓封閉吸引。術后6 d見掌背側部分肌腱外露，采用改良式胸臍帶蒂皮瓣修復創面，蒂部預留兩條絲線。第二次術后5 d逐步分段結扎蒂部絲線阻斷蒂部血運，15 d后行皮瓣斷蒂術，皮瓣色紅潤，成活良好，術后恢復佳。隨診11個月，左手外觀及功能恢復良好，溫哥華瘢痕量表評分2分。見圖1。

圖1 患者左手熱壓傷創面肌腱外露，行創面清創封閉負壓引流治療+改良式帶蒂胸臍皮瓣修復+斷蒂術后創面愈合(a.左手熱壓傷壞死組織殘留創面；b.掌背創面徹底清創后部分肌腱外露，術中設計改良式胸臍皮瓣；c.切取皮瓣后覆蓋創面并縫合供區；d.改良式帶蒂胸臍皮瓣修復術后15 d，皮瓣色紅潤，成活良好，供區愈合佳；e.斷蒂術后皮瓣充分展開，鋪平覆蓋創面；f.斷蒂術后1個月，左手創面愈合佳，皮瓣無明顯臃腫，功能正常)

4 討論

手腕部皮膚軟組織菲薄，發生化學燒傷、火燒傷、熱壓傷等情況時往往損傷較重，伴有肌腱、骨質外露[3]。創面的徹底清創是降低感染發生的關鍵[4]。對于污染嚴重、深部損傷組織的活性暫時無法明確的患者，一期清創后需行持續負壓封閉引流，待感染控制、組織界限清晰后再行重建術[5]。皮瓣修復是重建術的首選，但鄰位皮瓣受限于面積，游離皮瓣則需配備顯微器械吻合血管，費時費力且風險大[6]。雖然有人工真皮聯合刃厚皮片修復獲得良好臨床效果的報道[7]，但其也存在耐磨性差、后期容易反復出現破潰等不足。

有研究顯示，傳統的帶蒂胸臍皮瓣在修復上述創面時雖然具有手術操作簡單、成活率高、手術風險低等優勢，但也存在著治療時間長、醫療費用高等缺點[8-9]。本研究采用的手術方式可加快患者創面的修復：皮瓣轉移后6 d左右使用預留絲線分段分批結扎阻斷蒂部血運可促進皮瓣與基底間血運的建立[10]，首次阻斷后逐步延長每次阻斷時間，直到完全阻斷0.5 h后皮瓣顏色仍無明顯變化即可行斷蒂術，帶蒂時間約12～16 d，較傳統胸臍皮瓣術后3周的斷蒂間隔時間[11]明顯縮短。

傳統的帶蒂胸臍皮瓣治療在患者功能的恢復方面也有著明顯的缺點，患者容易出現制動時間長，體位不適，并發肩、肘、腕關節的功能障礙等[12-13]；同時，患者還會出現感覺障礙，即使予以吻合神經，術后皮瓣感覺恢復仍欠佳[14-15]。本研究采用的手術方式兼顧了創面修復的精準化和供區損傷最小化[16]：從血供方面可以較大程度地保證患者的功能恢復，術前利用多普勒血管探測儀明確腹壁下動脈臍旁穿支為供血系統，使皮瓣不易受張力等影響而出現循環障礙；同時，皮瓣血運豐富，抗感染能力強[17]，可減少基底肌腱或骨質感染的發生，非常適用于手部肌腱、骨質外露創面的修復。

在美觀方面，由于胸腹部皮下脂肪組織豐富，傳統的帶蒂胸臍皮瓣會導致術后皮瓣臃腫，患者需再次行皮瓣修薄術[18]，而供瓣區易產生瘢痕，影響美觀[19]。本研究采用的手術方式可在放大鏡或顯微鏡下避開血管，修剪去除部分脂肪顆粒，修薄皮瓣[20]，有利于減輕皮瓣臃腫，提高術后手腕部的靈活性；同時，由于供區張力小，可直接拉攏縫合，部分難以縫合創面可采用鄰位皮瓣轉移修復[21]或自體皮片移植修復，很好地解決了美觀問題。

目前，其他改良的帶蒂胸臍皮瓣也被廣泛地應用于臨床。其中，雙側胸臍皮瓣的修復因血供良好具有更高的成活率，但其手術操作復雜，限制了應用[22]；修薄胸臍皮瓣因血管蒂解剖恒定，皮瓣切取范圍大，可修復較大面積缺損，但皮瓣無感覺的問題顯而易見[23]；帶神經的胸臍皮瓣修復可以使修復部位恢復感覺，避免再次損傷，而缺點在于修復后的手部外觀稍顯臃腫，部分患者需要手術整形，甚至還需要二次斷蒂和再次分指術，手術次數多，治療時間長[24]。

綜上所述，改良式帶蒂胸臍皮瓣是修復伴有肌腱、骨質外露的手部深度燒傷創面的一種簡單有效的方法。