我國老年慢性病患者醫院選擇行為研究

曾國華，劉萍，劉云飛

1.江西理工大學經濟管理學院，江西贛州 341000；2.中國農業發展銀行江西省分行，江西贛州 341000

中國目前是老齡人口最多的國家[1]，2030 年將成為全球老齡化程度最高的國家[2]，老年人消耗的衛生資源是全部人口平均消耗衛生資源的1.9 倍[3]。2009 年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出后，全面推行分級診療制度刻不容緩[4]。但還存在如宣傳不夠、患者更相信大醫院等心理[5-6]、小醫院資源不足、素質不高等問題[7-8]，目前該制度還處于探索完善階段[9]。

目前國內醫院選擇行為及其影響因素的研究多從全年齡段居民入手[10]，研究對象大部分是以市級或省級為地區層面[11-12]，影響因素研究主要包括醫院情況[13]、互聯網[14]、醫院規模[15]、醫療保障支付制度[16]、患者年齡、經濟社會地位等[17]，對患者自評健康、文化程度、病種是否會影響醫院選擇的相關研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數據來源于中國健康與家庭養老人口跟蹤發展研究專題調查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS），鑒于樣本完整性、時效性等方面考慮，選擇2013 年和2018 年的CHARLS 數據庫進行研究。其中2013 年有18 605個樣本量，2018 年有19 816 個樣本量，綜合醫院為三級醫院，二級醫院為專科醫院和中醫院，社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、衛生服務站、村診所/私人診所和其他醫院為基層醫院，考察CHARLS 2013年和2018 年中老年患者和老年慢性病患者兩種樣本近20 000 個樣本量的醫院選擇。

1.2 方法

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析，行二元Logistic 回歸分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者醫院選擇情況

2013 年和2018 年居民就診醫院的選擇情況詳見表1。年齡視角：基層醫院就診比例最高，二級醫院就診率最低；相比2013 年，2018 年患者基層醫院就診比例明顯下降。性別視角：基層醫院就診比例最高，二級醫院就診率最低；2013 年老年慢性病患者基層醫院就診率相比中老年患者下降9.1%；2018 年基層醫院就診率分別為 51.7%、52.1%，相比2013 年，分別下降9.7%、0.2%。病種視角：2013 年14 種慢性病除患有肝臟疾病的老年慢性病患者選擇就診綜合醫院比率最高，其他13 種疾病患者選擇基層醫院就診占比50%以上；2018 年除患有癌癥等惡性腫瘤的老年慢性病患者選擇綜合醫院就診比率最高，患其他13 種疾病的患者選擇基層醫院就診比率最高，選擇二級醫院的就診率最低。2018 年基層就診率分別為48.7%、50.6%，相比2013 年，分別下降9.8%、0.3%。自評健康視角：選擇基層醫院就診比例最高，選擇二級醫院就診率最低；2013 年老年慢性病患者相比中老年患者基層醫院就診率下降11.9%；2018 年就診率分別為51.8%、51.9%，相比2013 年，中老年患者下降9.5%，但老年慢性病患者相對升高2.5%。文化程度視角：兩個年份的兩種樣本均選擇基層醫院就診比例最高，2013 年老年慢性病患者相比中老年患者，基層醫院就診率下降4.1%；2018 年基層就診率分別為51.7%、52.1%，相比2013 年分別下降4.7%、0.2%；2013 年高中及以上學歷的中老年患者，選擇三級醫院就診率最高，同年初中及以上學歷的老年慢性病患者選擇三級醫院就診率最高；2018 年高中及以上學歷的患者，選擇基層醫院就診率最高轉到選擇三級醫院就診率最高，但選擇二級醫院就診率均最低。醫保視角：2013 年基層醫院就診比例最高，2018 年三級醫院就診比例最高，且有醫保者明顯比無醫保者選擇綜合醫院就診的占比更大。經濟收入視角：基層醫院就診比例最高，但經濟收入更高者選擇三級醫院就診的比例更大，且2018 年選擇三級醫院就診的人數增幅明顯高于2013 年。

表1 患者醫院選擇情況（%）

2.2 老年慢性病患者醫院選擇影響因素分析

行二元Logistic 回歸分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。將這些因素對綜合醫院的影響結果列在表2 中，從表2 中可以看到，戶口、文化程度、健康自評、病種、醫保、經濟收入均對患者醫院的選擇有正向影響。

表2 老年慢性病患者醫院選擇回歸分析

3 討論

根據以上數據，超半數患者選擇基層醫院就診，30%～40%的患者選擇三級醫院就診，只有10%的患者選擇二級醫院就診。考慮可能原因：①就診價格和便利性的差異，綜合醫院的價格相對較高，掛號等流程相比基層醫院更繁瑣；②二級醫院相比綜合醫院和基層醫院定位不清晰，醫療能力和資源有限[18]，人們對其了解不夠。

2013 年患肝臟疾病的老年慢性病患者就診更傾向于選擇三級醫院，但2018 年癌癥患者更傾向選擇三級醫院就診，可能是隨著醫療技術的進步，肝臟類慢性病治愈率提升，慢性乙型肝炎完成有限療程治療后，終末期肝病發生率顯著降低[19]。

以上結果表明，年齡和性別對老年慢性病患者的醫院選擇無顯著性影響，可能是年齡層面60 歲以上的男女在行動便利性上差異不大。

文化程度越高、非農村戶口、自評健康越差、病種、有醫保、經濟收入更高的老年患者更傾向于選擇三級醫院。首先，文化程度和經濟收入高低呈正相關[19]，反映居民一定的購買能力和生活水平，這些患者追求較高層次的醫療服務質量，認為三級醫院醫療技術會更好、更讓人放心[20]。其次，農村老年慢性病患者可能行動不便、經濟能力等限制選擇三級醫院有困難。

4 建議

4.1 加大基層醫院覆蓋面，提高基層醫院服務設備和水平，完善其健康管理工作

加大鄉村等基層醫院的覆蓋面，完善基層醫院的服務設備和水平，為行動不便的老年患者，提供上門服務。構建大醫院、基層機構和患者的管理平臺，實現醫院社區、專科全科、預防康復、患者自我管理和機構服務的綜合管理，實現急診能及時轉診三級醫院、脫離危險后轉回基層醫院康復。

4.2 二級醫院進行更清晰定位，加強特色服務，讓符合定位的患者積極選擇就醫

將二級醫院打造成術后康復醫院，突出其日常疾病治愈率，如日常感冒、跌打損傷等。簡化就診流程或提高就診服務，方便老人獨自就診。

4.3 加強健康教育和定期體檢，加大文化教育和基礎健康知識普及度，提高老年慢性病患者自評健康水平，以便更好引導其選擇基層醫院

各單位和社區要加強健康教育和分級診療的宣傳及海報張貼，定期組織全體居民體檢，使居民能正確認知自己的健康狀況，并根據身體情況下選擇適當醫院就診。通過廣播、電視、互聯網等網絡信息平臺向廣大市民進行健康教育、普及衛生政策，讓居民理解分級診療的真正含義和優惠政策。在鄉村，可由鄉政府牽頭。

4.4 加大居民醫保的覆蓋度和基層醫院報銷比例

加快建立健全各種醫療保障體系，擴大覆蓋范圍，健全相關的醫療保險政策，讓老年患者能“看得起病”、“愿意去看病”，強化對患者就診方向的指導，適當加大基層醫院醫保的報銷比例，推動“小病入社區、大病入院”政策的執行，促進醫療資源的合理配置和使用。