腰椎間盤突出癥患者不同中醫(yī)護(hù)理技術(shù)效果的網(wǎng)狀Meta 分析

吳丹，何桂娟，王翠娟

1.杭州市中醫(yī)院，浙江杭州 310007；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常見病、多發(fā)病[1]，是腰痛常見原因之一。隨著社會的發(fā)展及人們工作和生活方式的改變，其發(fā)病率與復(fù)發(fā)率均逐年遞增，并呈低齡化趨勢[2]。LDH 患病率高，且易復(fù)發(fā)，80%～90%的患者可通過非手術(shù)治療緩解或痊愈[3]。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是常見的非手術(shù)治療方法之一，具有簡、便、易、廉的特點，目前已廣泛應(yīng)用于LDH 的治療，可有效減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量[4]。2013 年，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《腰椎間盤突出癥中醫(yī)護(hù)理方案》[5]，羅列了中藥熏蒸、中藥離子導(dǎo)入、艾灸等10 余種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，并詳細(xì)介紹各種技術(shù)的操作流程、適應(yīng)證、禁忌證等。臨床實踐工作發(fā)現(xiàn)，同一癥狀綜合應(yīng)用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)過多[6]，而對于哪項技術(shù)效果最佳存在評判困難，因而護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的選擇應(yīng)用困惑較大。網(wǎng)狀Meta 分析是傳統(tǒng)Meta 分析的拓展，可同時對多種干預(yù)措施進(jìn)行比較，本研究通過網(wǎng)狀Meta 分析比較臨床常用的7種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在LDH 中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：研究設(shè)計為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），文種限中、英文；②研究對象：為LDH 患者，性別、年齡、病程等均不限；③干預(yù)措施：觀察組采用中藥熏蒸、中藥離子導(dǎo)入、艾灸、拔罐、中藥熱熨敷、耳穴貼壓、穴位貼敷7 種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的一種或兩種，對照組采用常規(guī)護(hù)理（健康宣教、生活護(hù)理、飲食護(hù)理、功能鍛煉、常規(guī)西藥等）或上述中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的一種，觀察組的常規(guī)護(hù)理內(nèi)容與對照組相同；④結(jié)局指標(biāo)：視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)局指標(biāo)不明確，觀察組為上述7 種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以外的文獻(xiàn)、綜述、不能獲取原文的文獻(xiàn)、會議論文。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求（倫理審批號：2020LH001）。

1.2 檢索策略

根據(jù)2015年12 月國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》中的18 項中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，通過計算機檢索CNKI、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫，檢索臨床常用7 種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)：中藥熏蒸、中藥離子導(dǎo)入、拔罐、艾灸、中藥熱熨敷、耳穴貼壓、穴位貼敷。檢索時限均為從建庫至2019 年7 月31 日。以主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整。英文檢索詞“l(fā)umbar disc herniation/intervertebral disc displacement/LDH/low back pain”“herbal fumigation/TCM fumigation/fumigation and washing”“TCM Iontophoresis/Traditional Chinese Medicine Iontophoresis”“cupping”“moxibustion”“herbal fomentation/hot medicated compress”“auricular point sticking/auricular-plaster therapy”“point-application”。中文檢索詞“腰椎間盤突出癥、椎間盤移位、腰突癥、腰痛病、下腰痛”“中藥熏蒸、熏藥、中藥汽浴、中藥熏洗”“中藥離子導(dǎo)入、穴位導(dǎo)入”“拔罐療法、罐法、藥罐”“艾灸、麥粒灸、灸法、熱敏灸、艾箱灸、艾盒灸”“中藥熱熨敷、中藥熱奄包、中藥封包、熱熨敷、中藥熱敷”“耳穴貼壓、耳穴埋豆、耳穴壓豆、耳穴壓籽、耳穴療法、耳穴壓丸”“穴位貼敷、中藥貼敷”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名通過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員獨自進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并采用EndNoteX8 軟件對文獻(xiàn)進(jìn)行去重處理，通過瀏覽題目和摘要，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步查閱全文，如遇分歧，則進(jìn)行討論或咨詢課題組第3人。2 位課題組成員各自按照統(tǒng)一的資料提取表獨立提取數(shù)據(jù)。提取的資料包括作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)和對照措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2 名本課題組成員按照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)關(guān)于干預(yù)性研究系統(tǒng)評價手冊5.1.0 版，從7 個方面對RCT 進(jìn)行質(zhì)量評價，具體內(nèi)容：隨機順序的產(chǎn)生，對隨機方案的分配隱藏，對研究對象及干預(yù)者實施盲法，對結(jié)果測評者實施盲法，結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報告研究結(jié)果的可能性，其他方面偏倚的來源。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata14.0 軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析，繪制各治療措施比較的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖，運用不一致因子（inconsistency factors，IF）及其95%CI評價各閉環(huán)的一致性，95%CI包含0 視為一致性較好，否則認(rèn)為該閉環(huán)存在明顯不一致性。對多種治療措施進(jìn)行比較后，計算每項治療措施累計排序概率圖下面積（surface under the cumulative，SUCRA），并根據(jù)SUCRA 值給各治療措施進(jìn)行療效排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

初步檢索到文獻(xiàn)6826 篇，經(jīng)EndnoteX8 軟件去重后得到3964 篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要初篩后得到2880 篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀全文后復(fù)篩得到227 篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除非隨機對照（n=89）、干預(yù)措施不符（n=53）、結(jié)局指標(biāo)不符合（n=67）和無法獲取全文（n=3），最終納入15 篇文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)，其中2 篇為學(xué)位論文。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

15 篇文獻(xiàn)[7-21]共納入LDH 患者1483 例，各組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 質(zhì)量評價

納入的15 篇文獻(xiàn)[7-21]均采用隨機方式分組，11篇文獻(xiàn)[7-16,20]提及隨機數(shù)字表法，1 篇文獻(xiàn)[21]使用拋硬幣，3 篇文獻(xiàn)[17-19]僅提到隨機，將此3 篇文獻(xiàn)評價為不清楚；僅有2 篇文獻(xiàn)[7,15]具體說明對隨機方案的分配隱藏，其余均不清楚；1 篇文獻(xiàn)[15]對結(jié)果評測者采取盲法，其余均不清楚；所有文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整，評價為低風(fēng)險；所有文獻(xiàn)有關(guān)其他來源偏倚未提及，故均評價為不清楚。納入的15 篇文獻(xiàn)，質(zhì)量評價結(jié)果為B 級。

2.4 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果

2.4.1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖 14 種治療措施可形成91 個不同的兩兩比較，納入的15 個研究共存在22 個直接比較，其療效比較結(jié)果可由網(wǎng)狀Meta 分析間接比較產(chǎn)生。圖中點與點間有連線，表明兩種治療措施之間有直接比較證據(jù)，無連線表明無直接比較證據(jù)，連線粗細(xì)初步反映直接比較間的效應(yīng)量大小。本研究納入的不同治療措施間均存在比較，結(jié)果見圖1。

圖1 14 種治療措施VAS 評分有效性證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

2.4.2 一致性檢測 14 種治療措施共形成7 個三角形閉環(huán)。圖2 不一致性檢測圖顯示不一致因子IF 介于0.00～1.62，環(huán)的95%CI均包含0，說明閉環(huán)一致性良好，說明直接比較證據(jù)和間接比較證據(jù)一致，對整個網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果影響程度差異小。

圖2 納入研究干預(yù)措施形成閉合環(huán)的不一致性檢測圖

2.4.3 各治療措施療效比較結(jié)果 基于頻率學(xué)方法，擬合50 000 次一致性模型，運用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。以常規(guī)護(hù)理組為公共參照結(jié)果顯示：①艾灸+中藥熏蒸組優(yōu)于其他治療措施；②艾灸+中藥熏蒸組、艾灸+耳穴貼壓組、艾灸+拔罐組、中藥熏蒸+離子導(dǎo)入組、中藥熱熨敷+艾灸組、熏蒸+穴位貼敷組的綜合治療措施優(yōu)于單一治療措施，見表2。

表2 不同治療措施療效排序概率比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示：艾灸+中藥熏蒸治療措施治療LDH 優(yōu)于其他治療措施；且綜合治療措施優(yōu)于單一治療措施。LDH 為常見病，屬中醫(yī)“腰痛病”、“痹證”范疇，多由勞損、外傷、外感風(fēng)寒濕邪等因素導(dǎo)致氣血瘀滯、筋脈失養(yǎng)，從而引起腰腿疼痛、肢體麻木或下肢放射痛等癥狀。艾灸為我國傳統(tǒng)中醫(yī)療法，《醫(yī)學(xué)入門》中記載“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”；清代吳儀洛所著《本草從新》中提到“……純陽之性，能回垂絕之陽……能透諸經(jīng)而除百病”，由此看出艾灸在古代醫(yī)學(xué)中有著舉足輕重的地位。艾灸通過艾條燃燒對體表穴位產(chǎn)生熱作用，起到溫補陽氣、祛瘀消腫、溫經(jīng)散寒的作用。而中藥熏蒸是通過中藥煎煮時產(chǎn)生的蒸汽，作用于患處，起到活血化瘀的作用。兩者聯(lián)合使用，能夠有效提高藥物的滲透能力，改善微循環(huán)[10]，且這兩項技術(shù)舒適度較高，操作也較簡單，患者滿意度高。

但本研究由于受原始研究限制，未能評價遠(yuǎn)期療效；且所得數(shù)據(jù)有限，未能全面評價護(hù)理措施的安全性；另外，本研究中納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚；納入研究文獻(xiàn)數(shù)量和樣本量較少，可能會對結(jié)果造成偏倚；不同研究間使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的種類、應(yīng)用技術(shù)的證型、穴位、組方、時間、方法不同亦均可影響結(jié)果的可靠程度，故今后需更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗來加以驗證，以期能為臨床護(hù)士在選擇最優(yōu)技術(shù)時作為有效參考。