高壓氧治療急性大腦中動脈閉塞型腦梗死的單中心隊列研究

楊國強，李群，張龍，吳小燕

陸軍第七十一集團軍醫院神經內科，江蘇徐州 221000

腦梗死是顱內動脈狹窄或閉塞引起的供血區域腦組織缺血缺氧而產生的一系列臨床癥狀[1]，其中大腦中動脈閉塞型腦梗死是常見類型之一，其主要臨床表現為偏癱、偏身感覺障礙及失語等癥狀[2]，嚴重影響患者的生存質量。血管介入治療和靜脈溶栓等手段為常用治療方法[3-4]，但大部分患者由于時間窗限制，只能選擇保守治療，因此抗血小板及降脂治療仍是腦梗死治療的基石。

高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）療法是指患者通過吸入氧艙中高壓的純氧，提高血液含氧量，從而改善組織缺氧，促進組織修復的一種方法[5]。大量基礎研究表明，HBO 可減輕細胞內鈣超載、減輕缺血組織氧化應激損傷[6-7]，促進缺血區域側支循環形成及血栓的吸收[8]。本研究旨在探討HBO 治療對大腦中動脈閉塞型腦梗死患者預后的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年1 月至2021 年6 月在陸軍第七十一集團軍醫院就診的大腦中動脈閉塞型腦梗死患者473 例，男298 例、女175 例，年齡47～79 歲，平均（63.74±5.18）歲；美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分5～15 分，平均（12.41±2.91）分。納入標準：①年齡18～80 歲；②經影像學確診的大腦中動脈閉塞型腦梗死患者；③發病24h 內，患者拒絕靜脈溶栓、血管內治療，或經多模影像評估表明患者并非靜脈溶栓、血管內治療適應證者；④ NIHSS 5～15 分。排除標準：①顱內出血或蛛網膜下腔出血患者；②妊娠期和哺乳期婦女；③接受血管內治療或靜脈溶栓者；④中國醫學會高壓氧分會制定的《HBO 治療適應證與禁忌證》中所述的所有HBO 治療禁忌證[9]。本研究獲得陸軍第七十一集團軍醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2017-006）。

1.2 資料收集

包括入組患者的年齡、性別、發病至入院時間、腦血管病危險因素、實驗室檢查、卒中患者癥狀嚴重程度。

1.3 分組及治療方法

根據入組患者是否使用HBO 治療分為HBO 組（n=159）和對照組（n=314），對照組患者予常規藥物阿司匹林腸溶片（批準文號：國藥準字J20171021，生產單位：拜耳醫藥保健有限公司，規格：0.1g/片）或硫酸氫氯吡格雷（批準文號：國藥準字H20123116，生產單位：樂普藥業公司，規格：75mg/片）口服，1 次/d，1 片/次；同時予丁苯酞氯化鈉注射液（批準文號：國藥準字H20100041，生產單位：石藥集團恩必普藥業有限公司，規格：100ml/瓶），每次1 瓶，2 次/d，連續治療15d；HBO 組：在對照組的基礎上予HBO 治療，加壓30min，減壓30min，治療壓力0.2MPa，穩壓期間吸純氧30min 兩次，間歇10min吸艙內空氣，每次治療持續130min，每天1 次，連續治療15d。

1.4 有效性、安全性指標

治療第90d采用改良Rankin量表評分（modified Rankin score，mRS）評估，mRS≤2分為良好功能預后，并統計90d內各組患者的病死率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；等級資料和非正態分布的計量資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較

473 例大腦中動脈閉塞型腦梗死患者中，HBO組和對照組患者分別有159 例（33.6%）和314 例（66.4%），兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者的有效性及安全性比較

HBO 組良好功能預后率明顯高于對照組（P<0.05），HBO 組病死率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。其中，HBO 組2 例患者死于墜積性肺炎，1 例患者死于卒中后外傷，3 例患者死因不詳；對照組1 例患者死于顱內出血，4 例患者死于墜積性肺炎，1 例患者死于缺血性卒中復發，其余5 例患者死因不詳。

表2 兩組患者的有效性和安全性分析

3 討論

急性大腦中動脈閉塞型腦梗死是致殘率較高的腦血管疾病之一，盡管血管內治療和靜脈溶栓可實現血管再通，但由于患者對疾病的認識水平、醫療條件等限制，大部分患者錯過血管內介入和靜脈溶栓的時間窗，因此，保守治療仍是目前腦梗死治療的基石，如何提高保守治療患者的預后，促進患者神經功能恢復仍是當前腦血管病治療的難題之一。

本研究旨在探討藥物聯合HBO 治療急性大腦中動脈閉塞型腦梗死患者的療效，結果顯示，HBO 組患者的良好功能預后率（50.9%）明顯高于單純藥物治療患者（40.4%），說明HBO 治療能明顯改善患者的預后。HBO 治療是指患者在高于一個大氣壓的環境中吸入100%純氧治療疾病的過程[10]。目前認為HBO 主要通過以下幾種機制改善缺血性腦卒中：①抑制炎癥反應。腦梗死后，外周血中大量中性粒細胞浸潤于梗死灶與缺血半暗帶周圍，中性粒細胞釋放髓過氧化物酶促進局部炎癥反應。Miljkovic-lolic等[11]研究發現，HBO 治療可顯著減少中性粒細胞浸潤，降低腦內髓過氧化物酶水平，抑制中樞神經系統炎癥反應；另有研究表明，HBO 可抑制中樞神經系統腫瘤壞死因子α 及白細胞介素-1β 的產生[12]，從而減輕腦梗死后炎癥反應。②減輕血腦屏障損傷。血腦屏障的損傷導致梗死灶周圍腦水腫加重、膠質細胞活化等，既往研究發現，腦梗死后HBO 治療可抑制黏蛋白-5 的表達，促進血腦屏障完整性[13]。③促進梗死區域神經元存活。Yin 等[14]研究發現HBO治療可抑制腦梗死后半胱氨酸蛋白酶-3 的表達，同時HBO 組梗死灶存活神經元較對照組明顯增多，表明HBO 治療可促進腦梗死后神經元存活。④抑制氧化應激反應。研究發現，腦梗死后，早期的HBO 治療可減輕腦組織內丙二醛及一氧化氮水平[15]，減輕脂質過氧化，從而減輕腦缺血再灌注損傷。

目前關于高壓氧對腦梗死患者的治療仍存在爭議。Rusyniak 等[7]研究發現，HBO 治療并不能改善腦梗死患者的90d 功能預后，甚至良好功能預后率低于正常組。導致本研究與既往研究結果差異的原因可能有以下幾個方面：①患者的選擇。既往研究納入患者僅通過NIHSS 評分篩選，因此入組患者不僅包括前循環腦梗死患者，也包含后循環腦梗死患者。后循環腦梗死患者多合并呼吸、循環等系統問題，HBO 治療的配合度、耐受能力均差于前循環腦梗死患者，本研究選擇大腦中動脈閉塞型腦梗死患者進行臨床觀察；②氧療次數。上述研究的HBO 組僅在確定入組后進行一次HBO 治療，而本研究中，HBO 組予以連續15d 氧療，因此能產生更明顯的腦保護效果；③患者嚴重程度的選擇。本研究NIHSS評分為5～15 分的患者，除外NIHSS>15 分的重癥患者及NIHSS<5 分的輕型患者，因此HBO 治療更易觀察到療效，既往研究選擇NIHSS 評分0～22 分的患者，可能存在重癥患者難以耐受、輕型患者癥狀改善輕微的情況。

本研究中，HBO 組2 例患者死于墜積性肺炎，1例患者死于卒中后外傷，3 例患者死因不詳；對照組1 例患者死于顱內出血，4 例患者死于墜積性肺炎，1 例患者死于缺血性卒中復發，其余5 例患者死因不詳。由于部分患者死因不詳，因此本研究仍無法明確HBO 組是否有患者死于高壓氧嚴重并發癥，但兩組患者的90d 全因病死率無明顯差異，因此，說明HBO 治療在急性大腦中動脈閉塞型腦梗死患者中應用仍是安全的。

綜上所述，早期使用HBO 治療急性大腦中動脈閉塞型腦梗死患者能改善其預后，且安全性較好。