血栓彈力圖與凝血因子Ⅴ、Serpine1 對創傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的預測價值分析

王娜，葉蘭，楊正東，張國君

1.杭州整形醫院檢驗科，浙江杭州 310014；2.杭州整形醫院B 超室，浙江杭州 310014；3.浙江中醫藥大學附屬第三醫院檢驗科，浙江杭州 310005

創傷性骨折是指由直接或間接暴力、意外事故造成的骨連續性、完整性中斷，近年來其發病率呈逐年上升趨勢，臨床主要通過手術進行治療，但患者術后易出現下肢深靜脈血栓，從而影響患者的預后[1-2]。目前臨床多采用D-二聚體、下肢深靜脈超聲或造影等手段對下肢深靜脈血栓進行診斷，雖然特異性、準確度較高，但預測價值較低，具有一定的局限性[3]。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）可反映機體凝血功能，且各項參數變化與病情嚴重程度密切相關，可為患者的病情監測、臨床治療提供指導依據[4]。凝血因子Ⅴ是血漿中一種單鏈糖蛋白，既有促進凝血的功能，也有促進抗凝的作用[5]。深靜脈血栓的發生與術后凝血功能障礙、纖溶酶活性降低等密切相關，而人纖溶酶原激活物抑制劑1（human plasminogen activator inhibitor-1，Serpine1）在此過程中發揮重要作用[6]。目前臨床關于TEG 與凝血因子Ⅴ、Serpine1 聯合檢測的相關研究較少，本研究將TEG 聯合凝血因子Ⅴ、Serpine1 應用于創傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的檢測中，旨在為創傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的臨床診治提供指導依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月至2021 年10 月于杭州整形醫院就診的疑似下肢深靜脈血栓的創傷性骨折術后患者272 例，以超聲造影檢查診斷為“金標準”，將確診為下肢深靜脈血栓的200 例患者設為研究組，72 例非下肢深靜脈血栓患者設為對照組。研究組患者年齡34～56 歲，平均（42.30±10.10）歲；對照組患者年齡33～59 歲，平均（43.75±10.23）歲，兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經杭州整形醫院醫學倫理委員會批準[倫理審批號：（2019）倫審第（12）號]。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：①研究組患者均符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[7]中的診斷標準；②經超聲造影檢查確診。排除標準：①精神障礙者；②重度消化道出血者；③造血功能障礙者；④合并應激性潰瘍者；⑤存在血管手術史。

1.3 方法

1.3.1 TEG 檢查 取入選患者晨空腹靜脈血3ml，予3.2%檸檬酸鈉進行抗凝，提取樣本血液1ml，置于高齡土瓶，搖晃均勻，后采用自動移液管吸取血液0.34ml，置入血栓彈力圖（thrombelastogram，TEG）試管中，加入0.2mol/L 鈣20μl，消除檸檬酸鹽影響，最后采用TEG5000 檢測（美國Haemonetics 生產），上述檢測需在2h 內完成，獲得TEG 參數[凝固時間（solidification time，K）、反應時間（reaction time，R）、最大幅度（maximum magnitude，MA）、凝固角（solidification angle，α）]。

1.3.2 凝血因子Ⅴ水平檢測 采集患者晨空腹靜脈血7ml，2500 轉/min 離心15min，半徑5cm，凝血因子Ⅴ采用日本Sysmex CA-1500 全自動凝血分析儀進行檢測，試劑購買于Dade Behring 公司，按操作規程進行日常清洗及保養，檢測質控，定時校準，確保其處于穩定狀態。

1.3.3 Serpine1 檢測 取晨空腹靜脈血7ml，離心半徑5cm、2000 轉/min 離心15min，分離上層血清，-80℃保存待檢。采用酶聯免疫吸附法檢測Serpine1水平，試劑盒由上海默克生物科技有限公司提供。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者的一般資料。②比較兩組患者的K、R、MA、α 值。③比較研究組不同病情嚴重程度的K、R、MA、α 值。④比較研究組不同病情嚴重程度的凝血因子Ⅴ、Serpine1 水平。⑤比較研究組不同病情嚴重程度與K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 的關系。⑥分析K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 的相關性。⑦分析K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 單一及聯合檢測對創傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的診斷價值。

1.5 統計學方法

應用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較分別采用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，或采用LSD-t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以例數（百分率）[n（%）]表示；相關性分析采用Spearman相關系數模型，診斷效能分析采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），獲取曲線下面積、置信區間、敏感度、特異性，聯合診斷實施Logistic 二元回歸擬合，返回預測概率logit（P），將其作為獨立檢驗變量，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組TEG 參數比較

與對照組比較，研究組患者的TEG 參數K、R降低，MA、α 升高，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組的TEG 參數比較（）

表1 兩組的TEG 參數比較（）

2.2 不同嚴重程度創傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓TEG 參數比較

與輕度創傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者比較，重度創傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的TEG 參數K、R 降低，MA、α 升高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同嚴重程度創傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的TEG 參數比較（）

表2 不同嚴重程度創傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的TEG 參數比較（）

注：輕度為單一骨折、合并較輕的軟組織損傷；重度為多發性骨折及復合傷

2.3 不同嚴重程度創傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的凝血因子Ⅴ、Serpine1 水平比較

與輕度創傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者比較，重度創傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的凝血因子Ⅴ、Serpine1 水平均升高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 不同嚴重程度創傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的凝血因子Ⅴ、Serpine1 水平比較（）

表3 不同嚴重程度創傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者的凝血因子Ⅴ、Serpine1 水平比較（）

注：輕度為單一骨折、合并較輕的軟組織損傷；重度為多發性骨折及復合傷

2.4 K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 與研究組不同病情嚴重程度的關系

K、R 與研究組輕度、重度呈負相關，MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 與研究組輕度、重度呈正相關（P<0.05），見表4。

表4 K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 與研究組不同病情嚴重程度的關系

2.5 TEG 參數與凝血因子Ⅴ、Serpine1 相關性

K、R 與凝血因子Ⅴ、Serpine1 呈負相關，MA、α 與凝血因子Ⅴ、Serpine1 呈正相關（P<0.05），見表5。

表5 TEG 參數與凝血因子Ⅴ、Serpine1 相關性（r）

2.6 ROC 曲線分析TEG 參數與凝血因子Ⅴ、Serpine1 對創傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的預測價值

與K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1 單項診斷比較，六項聯合對創傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的預測價值較高（P<0.05），見表6，圖1。

圖1 TEG 參數與P-selectin、miR-205 預測創傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的ROC 曲線

表6 ROC 曲線分析TEG 參數與凝血因子Ⅴ、Serpine1 對創傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的預測價值

3 討論

創傷性骨折患者術中易損傷血管內皮細胞，導致血液黏稠度增加，影響血液循環，且患者術后多需臥床，致使腿部血液循環降低，最終導致血管堵塞，形成下肢深靜脈血栓[8-10]。

TEG 具有直觀、全面、操作簡單、快速、用血量少等優點，目前已經廣泛用于急性缺血性卒中出血轉化、血小板減少癥、急性腦梗死、產后大出血、下肢深靜脈血栓等多種疾病的診斷、治療方案的制定[11-13]。TEG 可對下肢深靜脈血栓患者的初始血凝塊形成，血小板、纖維蛋白形成，纖維蛋白聯結、血塊形成等過程進行全面分析，從而為下肢深靜脈血栓的早期預測、防治提供可靠依據[14-16]。TEG 中的主要參數為K、R、MA、α，其中K 反映血凝塊形成速率，在機體高凝狀態的評估中發揮重要作用；R 為凝血反應起始至首個血凝塊形成的時間，可反映凝血因子活性；MA 值與血凝塊的穩定性、最大強度呈正比，主要受纖維蛋白原、血小板影響；α 可反映血凝塊聚合速率，當血液處于高凝狀態時α 隨之增加[17]。本研究結果顯示，創傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓患者的K、R 降低，MA、α 升高，且隨著病情嚴重程度的加重其K、R 降低加劇，MA、α升高加劇，分析原因為隨著下肢深靜脈血栓病情的發展，患者高凝狀態加重，血小板和纖維蛋白原量增加，凝血酶形成加快，進而導致K、R、MA、α出現異常。

凝血因子Ⅴ是凝血過程中的一個輔助因子，其分子量為330kD。有研究顯示，低水平的凝血因子Ⅴ與下肢深靜脈血栓的發生密切相關[18]。Serpine1屬纖溶系統成員之一，可直接在內源性纖溶酶原激活物中發揮作用，降低PA 活性，達到抑制纖維蛋白降解的作用，從而促進血栓形成[19]。本研究結果顯示，與輕度創傷性骨折術后下肢深靜脈血栓患者比較，重度患者的凝血因子Ⅴ、Serpine1 水平較高，且凝血因子Ⅴ、Serpine1 與K、R、MA、α 相關，因此凝血因子Ⅴ、Serpine1 可作為預測創傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的血清指標。

綜上所述，TEG 參數與血清指標凝血因子Ⅴ、Serpine1 相關，K、R、MA、α、凝血因子Ⅴ、Serpine1聯合預測價值較高，可為創傷性骨折患者術后下肢深靜脈血栓的診治提供借鑒。