互聯網+預康復在食管鱗癌病人新輔助化療空窗期的應用

朱思曼，韓 笑，艾瓊瓊，劉 妃，徐嬌嬌，易思奇，宋 錢，馬海萍*

1.南昌大學醫學院護理學院，江西 330000；2.南昌大學第二附屬醫院；3.上饒市弋陽縣人民醫院

我國是食管癌發病及死亡人數較多的國家，且90%以上病人為鱗癌[1]。外科手術是鱗癌的首選治療方式，但局部晚期食管癌病人單純手術切除率低，治療效果較差[2]。新輔助化療能使腫瘤降期，增加手術切除率，改善病人預后及生存質量[3?4]，但化療導致的營養不良、消化道反應、負性心理狀態等不良反應依然存在，部分病人出現疾病進展，導致手術時機延誤[5?6]。研究顯示，術前增強病人的功能儲備，能夠更好地承受手術應激過程，減少術后并發癥及病死率[7]。空窗期又稱化療間歇期[8?10]，即病人新輔助化療后及手術前的居家調養期。預康復是為改善病人預后采取的術前管理新策略，一般包括營養、肺功能、心理3 個方面[11?15]。國內鮮見新輔助化療空窗期預康復及其效果的研究報道。本研究運用互聯網+平臺遠程隨訪管理病人，幫助病人進行居家預康復，改善了病人的營養、心肺功能及心理狀況。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便抽取2021 年3 月—2022 年3 月在南昌市某三級甲等醫院胸外科住院的食管鱗癌病人80 例。納入標準：①符合《2021 中國臨床腫瘤學會食管癌診療指南》的診斷標準，診斷為進展期食管鱗癌并擬進行新輔助化療的病人；②年齡≥18 歲；③知情同意自愿參加本研究者；④既往無其他系統惡性腫瘤病史；⑤既往及治療過程中未接受其他抗腫瘤治療，如放療、抗血管生成治療、免疫治療等；⑥病人本人或其主要照顧者會使用智能手機。排除標準：①意識不清，語言溝通障礙；②治療前合并其他系統腫瘤，如肺癌、胃癌等；③晚期食管鱗癌（M1）；④影像學明確T4b 期（腫瘤侵犯其他臨近結構），不可切除的病人；⑤精神障礙者；⑥各種原因自行退出者。剔除標準：①病人因其他合并癥死亡；②由于各種原因導致病情急性加重，無法按照原方案實施手術治療者；③問卷填寫不完整；④問卷答案呈一致性或波浪式。所有病人及家屬均知情同意，愿意參與本研究。采用抽簽法進行隨機分組，剔除1 例病情轉危的病人，觀察組納入40 例，對照組納入39 例。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過南昌大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準（審批號：臨研審2021 第019 號）。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組方法

1.2.1.1 組建互聯網+預康復團隊 包括胸外科醫師1 人，胸外科護士3 人（其中1 人為副主任護師），康復師1 人，營養師1 名，心理咨詢師1 人，研究生3 人，計算機專業工作人員1 人。計算機專業工作人員通過醫院大數據平臺研發兩個軟件——“醫為”APP（醫護端）與“健康樂”APP（病人端）。研究開始前進行統一培訓，講解研究方案、分工和注意事項。病人同意入組后，胸外科護士和研究生為病人建立檔案，包括一般資料、病歷資料及檢查報告等，干預期間根據病人病情變化及時更新和留存相關資料，并將數據錄入數據庫。

1.2.1.2 互聯網+預康復實施 病人入院確診后，指導病人或主要照顧者下載注冊“健康樂”APP，住院期間由責任護士教會其使用方法。“醫為”APP 與健康樂APP 內都嵌入病人的基本情況、檢查情況及檢驗情況，醫護端可以上傳食管癌新輔助化療預康復的一些文章、視頻等，病人如果查看了醫護端會有記錄，可以起到監督打卡的作用；病人還可以在“健康樂”APP 給醫生留言，了解疾病相關問題，由于兩個APP 是相通的，醫護人員可以在第一時間了解病人的相關情況并給予個體化指導。組建多學科團隊、醫患微信公眾號及微信群，責任護士將病人及其主要照顧者拉進微信群，指導病人或家屬關注公眾號，微信群成員中包括胸外科醫生、護士、康復師、營養師和心理咨詢師，為病人提供服務。“醫為”APP 增加新內容時要在群內提醒病人觀看，定期在微信群中發布促進病人預康復的視頻、文字、圖片，將有關功能鍛煉、營養管理、心理護理的相關內容制成表格，督促病人或家屬每天打卡，針對發現的問題進行一對一個體化指導；每天21:00 前統計未打卡病人，21:00 后每間隔15 min 私聊提醒，確認病人是否完成；如病人半小時不回復，護士可電話聯系其本人或家屬，詢問原因并進行針對性健康教育。對完成干預的病人再入院時給予一定的獎勵，病人在新輔助化療間歇期打卡完成度小于60%，則表示依從性差，取消病人的參與資格，且不再納入其他病人。研究員在化療間歇期使用“醫為”APP 及“健康樂”APP 進行跟蹤隨訪。本研究中無病人退出。

1.2.1.3 預康復策略 心肺功能訓練：①呼吸訓練。吹氣球訓練，囑病人先一口氣吹起一個小型氣球，之后再繼續慢慢吹氣，持續5 s 以上，每天3 次，每次3 min；腹式呼吸、有效咳嗽訓練，病人取坐位，身體稍前傾，深吸一口氣，立刻進行短促有力的咳嗽，每天4 組，每次10 組。將訓練方案制成表格，病人完成規范性訓練后打鉤，訓練強度由病人依據自身情況進行適當調整，以不增加明顯疲勞為宜。②下肢耐力訓練。步行訓練，根據病人體質每日≥3 000 步為宜；爬樓梯訓練，病人以平常速度上臺階，上48 級臺階（每級臺階高約14.5 cm）為一組運動，連續進行2 組或3 組，組間休息3 min，每天2 次，每次30 min（包括休息時間）。運動過程中需要家屬在旁陪同，心率應控制在合適的范圍[每分鐘（170～180）-年齡]內，注意循序漸進，量力而行。訓練過程中病人如出現不適，應及時就地休息。營養管理：多學科團隊根據病人情況制定個體化營養治療方案，指導病人改善不良飲食結構，以高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的食物為主，如雞蛋、肉類、奶制品、水果及蔬菜等。同時胸外科醫師、營養師根據實驗室檢測指標指導病人進食乳清蛋白粉，適當補充鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂等營養素，糾正病人營養不良和負氮平衡，給病人提供詳細的飲食指導及營養搭配。心理護理：①正念冥想。研究團隊為病人提供正念冥想訓練音頻。病人確診后，由其責任護士指導病人及其主要照顧者跟隨音頻指導語進行正念冥想練習，出院后可在家自行訓練。正念冥想時，應以輕柔、舒緩的純音樂為背景，病人保持坐位后，先進行漸進性肌肉放松訓練，由上而下，從頭頂至足尖每塊肌肉緩慢收縮后再舒張，再進行10 次深呼吸。正念冥想過程中應引導病人集中注意力，感受自身意識及軀體的變化；嘗試去接受所有感受的產生和消失，每天1 次，每次約30 min，可在睡前或晨起時進行。②健康咨詢。每個化療療程結束后的第1 周通過微信或電話隨訪方式與病人及家屬溝通，普及疾病相關知識及化療后并發癥及應對方式，多給予病人關心和鼓勵，向其介紹成功案例，增強信心，及時了解病人心理狀況，給予心理疏導，緩解緊張、焦慮情緒，使病人積極配合下個療程的化療，樂觀面對手術。

1.2.2 對照組方法 病人住院期間建立醫患微信群，胸外科醫生及護士入群，為病人及家屬解答相關疾病問題，每周上傳有關食管癌新輔助化療后的相關健康教育推文、視頻、網頁。出院后進行1 次電話回訪，了解病人病情，給予飲食等康復指導。

1.3 效果評價 干預前（入院時）、干預后（手術前）評估病人營養狀況、心功能、肺功能、心理狀況。觀察病人新輔助化療不良反應、術后并發癥發生情況及住院時間。

1.3.1 營養評價 測量病人身高、體重，計算體質指數（body mass index，BMI），采用營養風險篩查工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)進行營養狀況測評。NRS2002 是住院病人營養風險評估首選工具，被中華醫學會腸外腸內營養學分會（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)、歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）及美國腸外腸內營養學會等多個營養學會推薦[16?17]。NRS2002 評分＜3 分時，表示病人無營養風險，暫不需進行營養支持，僅需每周進行營養風險篩查；≥3 分，表示病人存在營養風險，需要進行營養支持。對于NRS2002 篩查存在營養風險的病人，進一步使用主觀整體營養狀況評估量表（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG?SGA）。PG?SGA 是專門為腫瘤病人研制的營養評估工具[18]，是美國營養師協會及中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委推薦用于腫瘤病人營養狀況評估的首選方法[16]。

1.3.2 心功能評估 研究者按照實驗操作規范測定病人6 min 步行距離（6?minute walk distance，6MWD），并以此判斷病人的心功能，可客觀評估病人對醫療或手術干預的反應[19]。該測試需在無人干擾的平坦的、測試過長度的走廊上進行，測試前向病人詳細講解試驗方法并示范，告訴病人在測試過程中應以盡可能快的速度行走，折返時不要遲疑，當覺得氣短疲勞可減慢速度或停下來休息。病人6MWD>450 m 為心功能正常；375～450 m 為輕度心力衰竭；300～374 m 為中度心力衰竭；＜300 m 為重度心力衰竭。測試者需記錄病人在6 min 內走完的全部距離。測試過程中病人如出現嚴重的呼吸困難、胸痛、臉色蒼白或大汗淋漓等表現，應立即終止測試并記錄終止原因。每分鐘結束時提示病人剩余時間并鼓勵其繼續進行。測試前后測量并記錄病人的血壓、心率和血氧飽和度。試驗數據由研究者在病人干預前后進行收集。

1.3.3 肺功能評估 第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one secongd，FEV1）是最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼吸第1 秒呼出的氣量容積，正常成年人為80%～100%。FEV1是反映氣道通暢性和呼吸肌力量的敏感指標，可以用于評估肺康復鍛煉效果。病人初診以及術前1 d 使用測試儀進行評估，囑病人盡可能坐直上半身，手握測試儀，保持水平位置，要求病人緊含吹管，不可漏氣，盡力在最短時間內將氣以最快速度呼出或咳出，儀器上的數值即為FEV1值，重復3次，記錄最高值。

1.3.4 心理狀態評估 ①采用醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[20]測評病人干預前后焦慮、抑郁狀態。HADS 包括焦慮和抑郁2個亞量表，各7個條目。焦慮和抑郁亞量表0～7分為無癥狀；8～10 分為可疑存在焦慮、抑郁；11～21 分為肯定存在焦慮、抑郁。以8 分為界，可疑及有癥狀者均設為陽性。總量表及焦慮和抑郁亞量表Cronbach′s α系數分別為0.879，0.806，0.806，HADS 總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表重測信度組內相關系數分別為0.945，0.921，0.932，各條目重測相關系數為0.871～0.988。②簡易應對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ)：由謝亞寧[21]于1998 年編制，包括積極應對和消極應對兩個維度，積極應對維度由項目1～12 組成，消極應對維度由項目13～20 組成。采用自 評 方 式、Likert 4 級 計 分 法，“不 采 用”計0 分，“經 常采用”計3 分，積極應對得分越高，表明被調查者越傾向于采用積極的應對方式；消極應對得分越高，表明被調查者越傾向于采用消極的應對方式。

1.3.5 并發癥、不良反應發生情況和住院時間 ①觀察兩組病人術后肺部感染、胸腔積液、心律失常、低蛋白血癥、吻合口瘺等并發癥發生情況；②觀察兩組病人新輔助化療不良反應發生情況；③觀察兩組病人住院時間。

1.4 質量控制方法 問卷調查時采用統一引導語，避免觀察組和對照組病人在同一病區，電話隨訪采用統一的隨訪提綱，量表評估和分析過程采用統一標準，保證資料的真實性和準確性。回收問卷時核查有無缺項、漏項及無效問卷，嚴格核對資料的完整性；數據錄入采用雙人錄入、雙人核對。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據統計。定性資料以例數、百分比（%）表示，進行χ2檢驗，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗；如果不符合正態分布，則采用中位數、四分位數[M（P25,P75）]表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗。采用P?P 圖進行正態分布檢驗。P＜ 0.05（雙側）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩 組 病 人 干 預 前 后6MWD、FEV1值、BMI 及NRS2002 評分比較（見表2）

表2 兩組病人干預前后6MWD、FEV1值、BMI 及NRS2002 評分比較（±s）

表2 兩組病人干預前后6MWD、FEV1值、BMI 及NRS2002 評分比較（±s）

項目6MWD（m）例數40 39 t 值-4.42-2.63 P＜ 0.001 0.01 FEV1（%）40 39-3.56-0.44 0.001 0.658 BMI(kg/m2)40 39 3.71-1.98＜ 0.001＜ 0.05 NRS2002 評分組別觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P觀察組對照組t 值P 40 39干預前402.85±96.31 404.95±64.47-0.16 0.872 88.34±14.77 86.93±11.73 0.66 0.508 20.24±2.80 19.38±2.29 1.49>0.05 2.93±0.72 2.90±0.72 0.19 0.85干預后455.56±44.28 428.03±43.76 3.93＜ 0.001 95.96±12.03 87.71±10.30 4.63＜ 0.001 22.18±1.76 20.47±2.51 3.51＜ 0.001 2.12±0.47 2.55±0.60-3.51＜ 0.001 5.89 2.30＜ 0.001 0.02

2.2 兩組病人醫院焦慮抑郁量表、簡易應對量表評分 比較（見表3）

表3 兩組病人干預前后醫院焦慮抑郁量表及簡易應對方式量表評分比較 單位：分

2.3 兩組病人術后并發癥發生情況比較（見表4）

表4 兩組病人術后并發癥發生情況比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人新輔助化療不良反應發生情況比較（見表5）

表5 兩組病人新輔助化療不良反應發生情況比較 單位：例（%）

2.5 兩組病人住院時間比較（見表6）

表6 兩組病人住院時間比較[M(P25,P75)] 單位：d

3 討論

食管癌早期首選外科手術，中晚期病人手術治療效果不佳，預后差，生存率低[22?23]。新輔助化療是新興的化療方法，可以縮小病灶，創造良好的手術條件，有利于降低轉移率和復發率[6,24]。一般新輔助化療7～10 d 后骨髓抑制等不良反應才會出現[25]，采用互聯網+預康復模式對病人進行護理干預，有利于空窗期病人自我護理，提高治療依從性，保障病人安全，提高病人的生存質量及對醫護人員滿意度，促進后續治療順利進行。

3.1 互聯網+預康復有助于改善食管鱗癌病人的營養狀態 營養不良是食管鱗癌病人常見的并發癥之一，發生率為60%～85%，居惡性腫瘤并發癥發生的首位[26]。營養不良導致抗癌治療并發癥和死亡率的增加，同時降低病人對抗癌治療的反應[27?28]。營養干預能改善病人臨床結局，提高病人生活質量，對促進病人順利康復具有積極意義[29?30]。有研究指出，將營養護理納入食管癌全面管理是有價值的[31?32]。Xu 等[33]研究顯示，對食管癌新輔助放化療病人進行以護士為主導的步行-飲食干預研究，病人行走能力得以保持，營養狀況改善，體重下降減少，靜脈營養支持和輪椅使用需求顯著降低。一般情況下，病人在院期間能較好地遵循預康復模式，在化療間歇期則較難完成預康復營養計劃，在健康樂APP 及微信群的監督下，病人的依從性提升，病人飲食方面的問題通過健康樂APP、微信群也能得到及時回應，增加了病人的滿意度。目前，我國延續性護理研究主要以不同隨訪方式的干預效果研究為主，不同病人對隨訪人員、隨訪方式及隨訪內容的需求存在差異，標準化的延續性營養管理模式仍在探索中，未來還需多學科協作，進行多中心、大樣本研究，以探討更適合食管鱗癌病人的延續性營養管理模式。

3.2 互聯網+預康復能改善老年食管鱗癌病人的心肺功能 肺部并發癥是食管癌病人常見的并發癥之一，肺功能鍛煉可增強肺活量，增加氣體交換，是預防肺部并發癥的關鍵[34?35]。肺功能鍛煉的重點是呼吸鍛煉，主動的膈肌鍛煉和深慢呼吸訓練能夠增加呼吸肌力量，通過一段時間的訓練，病人通氣過度的情況得以糾正，改善肺功能，利于痰液排出，增加肺活量，提升其呼吸效能及動脈血氧飽和度，有利于加速術后恢復并減少并發癥的發生[36?37]。空窗期循序漸進的體能鍛煉包括有氧運動和無氧運動，以有氧運動為主。蹬自行車、快走或慢跑是比較適宜的有氧運動，老年人易于實施。爬樓梯和握力訓練，以病人耐受為原則，適時、適量、不急于求成，并堅持訓練。下肢大肌群活動可增加呼吸肌力量和耐力，改善肌肉功能和運動能力[38?39]。有研究發現，術前合理運動及肺功能鍛煉對病人是安全有利的，尤其是術前肺功能低下的病人，預康復組6MWD 值、FEV1值的增加可能為原本沒有手術機會的食管癌病人增加手術機會[40]。甘春娥等[41]研究發現，病人術前進行肺功能鍛煉有助于改善肺功能，血氣分析顯示，訓練后病人二氧化碳分壓明顯下降，血氧飽和度、氧分壓明顯提高，肺功能明顯改善。與本研究結果一致。

3.3 互聯網+預康復有助于改善老年食管鱗癌病人焦慮、抑郁狀態 我國大多數食管癌病人發現時已為進展期，5 年生存率僅為30.3%，預后較差[42?43]。由于病人常伴隨進行性吞咽困難、哽噎感、貧血、聲音嘶啞、胸骨后疼痛等[44?45]，疾病本身及其治療均會影響病人的外表和社會功能，增加不良情緒和心理應激反應，降低生活質量[46]；大多數病人對焦慮、抑郁等精神疾病缺乏認知，忽略其嚴重性，隨著數字醫療平臺的發展，病人可利用在家時間完成一些醫療干預，接受新的醫學信息[47]。心理護理可以最大限度地減輕病人心理壓力，增強病人戰勝疾病的信心，改變病人對疾病的應對方式，提升生活質量，從而更好地配合治療[48?51]。干預后，觀察組和對照組病人的焦慮、抑郁情況均有明顯緩解，簡易應對評分的增加說明病人面對疾病的處理方式也較干預前更加積極。互聯網+預康復模式干預有利于早期發現病人的焦慮、抑郁傾向，引導病人積極面對困難，做到早干預、早治療，改善食管鱗癌新輔助化療病人空窗期的療效和預后，對降低病人死亡率、提高生活質量、整合醫療資源具有十分重要的意義。

3.4 互聯網+預康復能縮短老年食管鱗癌病人的住院時間，降低并發癥發生率 本研究發現，觀察組病人的住院時間較對照組短，說明病人功能狀態的提升在一定程度上利于其手術及恢復，這與邱田[52]研究結果一致。本研究結果顯示，兩組新輔助化療不良反應及肺部感染、胸腔積液、心律失常、低蛋白血癥、吻合口瘺發生情況比較差異均無統計學意義，考慮原因：①在隨訪并發癥時只關注病人是否有這個癥狀，而忽略了其嚴重程度，接下來的研究可以從此方向深入研究；②預康復只干預到病人術前，并沒有對病人術后恢復進行預康復，全程預康復是否會減少術后并發癥值得研究；③本研究樣本量相對較小，不能很好地評價預后指標。

4 小結

互聯網+預康復能有效提高食管鱗癌新輔助化療病人治療間歇期的營養狀態、心肺功能，減輕焦慮、抑郁狀況，縮短術后住院時間。本研究聯合互聯網，將預康復運用到食管癌新輔助化療的空窗期病人，取得了較好的效果，不足之處在于樣本量較小，觀察時間較短。研究者將繼續擴大樣本量，延長干預時間，并進一步觀察遠期療效。