肺移植病人術后早期離床活動現狀及影響因素分析

鄭曉敏，蔡英華*，周海琴，萬 霞，王 姍，張瑩湘

1.南京醫科大學護理學院，江蘇 214000；2.南京醫科大學附屬無錫人民醫院

肺移植是目前治療終末期肺疾病的唯一有效方法。隨著終末期肺疾病發病率的不斷上升以及國內肺移植技術的推廣進步，我國肺移植手術例數逐年增加，居世界排名前6 位[1]。近年來，快速康復外科理念已越來越廣泛地應用于肺移植病人圍術期管理中[2]，術后早期離床作為其重要舉措之一，可有效增加肺泡通氣、優化通氣血流比例，對改善肺移植病人預后具有重要意義[3]。國內外多部肺疾病早期活動指南[4?6]均建議術后24～72 h 指導病人離床活動，但臨床實踐中肺移植病人往往由于手術應激反應或鎮靜治療等原因長期臥床。研究顯示，長期臥床極易引起神經肌肉萎縮、加重器官功能損害等，延長病人住院時間，增加醫療資源負擔[7]。因此，有必要對肺移植病人早期離床影響因素進行識別及干預。目前，鮮見肺移植病人早期離床現況調查的相關研究，可供辨識的相關因素尚不明確。本研究旨在調查肺移植病人術后早期離床活動現狀并分析其影響因素，為優化病人術后早期離床活動管理提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年6 月—2022 年5 月在江蘇省某三級甲等醫院行肺移植手術的病人作為研究對象。納入標準：年齡≥18 歲；首次行肺移植手術；術前無骨折、偏癱等影響活動病史。排除標準：多器官聯合移植者；術后72 h 內死亡或自動出院者。樣本量計算方法：根據Logistic 回歸分析對樣本量的要求[8]，樣本量為自變量個數的10～15 倍，本研究自變量為18 個，計算得出樣本量為180～270 例。本研究已通過醫院倫理委員會審批（KY21039）。

1.2 早期離床標準 目前，對術后早期離床活動中的“早期”時間標準尚不統一，且針對肺移植病人的早期活動相關指南尚未見報道。參考德國麻醉與重癥監護醫學會頒布的《肺部疾病體位管理與早期活動指南》[4]及相關文獻[9?11]，結合肺移植臨床實踐，本研究將肺移植病人術后早期離床活動定義為：術后72 h 內，病人獨立或在醫護人員及輔助器具的協助下進行離床活動，活動內容包括：床?椅轉移后靜坐≥20 min，和（或）床旁站立≥3 min，和（或）行走距離≥5 m。

1.3 調查工具 本研究通過查閱the Cochrane Library、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方等數據庫中關于肺移植病人早期離床活動的相關文獻篩選研究自變量，制定早期離床資料調查表，調查內容包括以下4 個部分。

1.3.1 一般資料調查表 ①病人基本資料：性別、年齡、體質指數。②臨床相關資料：原發病類型、是否合并呼吸衰竭、是否合并肺動脈高壓、移植術式、手術時長、供肺冷缺血時長、B 型鈉尿肽前體、氧合指數、術后并發癥、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持時間、鎮靜藥物使用時長、血管活性藥物使用時長。③離床活動相關資料：離床活動時間、活動范圍。

1.3.2 肌力分級量表（Medical Research Council,MRC） 該量表由英國醫學委員會于2009 年編制，用于評估病人肌力水平[12]。量表將肌力分為6 個等級：0 級表示肌肉無任何收縮；1 級表示肌肉可輕微收縮，但不能活動關節；2 級表示肌肉收縮可引起關節活動，但不能對抗地心引力；3 級表示肢體能抬離床面，但不能對抗阻力；4 級表示能做對抗阻力活動，但較正常差；5 級表示正常肌力。

1.3.3 數字疼痛評定量表（Numerical Rating Scale,NRS) 由視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）發展而來[13]，用于評估病人的疼痛程度。在0～10 分的標尺上，根據對應數字將疼痛分為不同等級，即0 分表示沒有疼痛，10 分表示最痛，分值越大表示疼痛越嚴重。

1.3.4 Richmond 躁 動? 鎮 靜 評 分 量 表(Richmond Agitation?Sedation Scale,RASS) 由Sessler 等[14]于2002 年編制，用于評估病人的鎮靜水平。量表分為10 個鎮靜等級，評分范圍-5 分～+4 分，-5 分表示病人“昏迷”，+4 分表示病人“有攻擊性”，分值越大代表病人鎮靜水平越低。

1.4 資料收集及質量控制方法 本研究由2 名經過統一培訓的研究生，嚴格按照納入、排除標準篩選研究對象。對于符合納入標準的研究對象，采用統一的早期離床資料調查表收集資料。研究對象的性別、年齡、體質指數等一般資料于入院當天收集；原發病類型、術前是否合并呼吸衰竭、術前是否合并肺動脈高壓等臨床相關資料通過查閱醫院電子病歷系統收集；肌力分級、疼痛評分、鎮靜評分等分別于術后第1 天、第2 天、第3 天的14:00 進行評估，在研究對象離床活動時收集活動時間、活動范圍等相關資料。

1.5 統計學方法 采用EpiData 3.1 軟件進行數據錄入，采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。經單樣本Kolmogorov?Smirnov 檢驗，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；偏態分布定量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic回歸分析；采用Hosmer?Lemeshow 檢驗判斷數據擬合程度，以P＜ 0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本資料及術后早期離床現狀 本研究共納入236 例病人，其中男188 例，女48 例；年齡21～80(54.56±12.73)歲；單肺移植71 例，雙肺移植165 例。肺移植術后早期離床39 例（16.53%），未早期離床197 例（83.47%）。早期離床病人中，7 例在ICU實施離床，32 例在普通病房實施離床，術后平均離床活動時間為7.95 d。

2.2 肺移植病人術后早期離床活動的單因素分析(見表1)

表1 肺移植病人早期離床的單因素分析

2.3 肺移植病人術后早期離床活動的多因素分析

以單因素分析中P＜ 0.05 的變量為自變量，以病人是否早期離床活動為因變量進行Logistic 回歸分析，結果顯示，移植術式、ECMO 支持時長、血管活性藥物使用時長是病人早期離床的獨立影響因素。自變量賦值見表2，Logistic 回歸分析結果見表3。Hosmer?Lemeshow 檢驗結果：χ2=3.189，P=0.785，表示所建立的Logistic 模型與真實數據擬合良好。

表2 自變量賦值方式

表3 肺移植病人術后早期離床的Logistic 回歸分析結果

3 討論

3.1 肺移植病人術后早期離床活動率較低 本研究結果顯示，236 例肺移植病人術后72 h 內離床活動率僅為16.53%，低于Zhu 等[15]報告的腎移植病人早期離床活動水平。分析可能原因為：肺移植病人術前處于長期慢性缺氧狀態，股四頭肌的氧化能力受損以及Ⅰ型肌纖維比例減少，引起下肢骨骼肌功能障礙，導致術后自主活動能力低下[16]；由于肺是開放性器官，易誘發先天性免疫激活，與其他移植器官相比，肺移植更容易發生感染及排斥反應，從而進一步降低自主活動能力[17]。加之術后常規使用類固醇皮質激素及免疫抑制劑，使細胞線粒體功能發生障礙、肌肉糖酵解代謝提前，增加病人疲勞感，嚴重影響活動耐受性[18]，這些均與肺移植病人術后離床活動時間息息相關。早期活動相關指南[4?6]建議病人術后24～72 h 離床活動，本研究結果顯示，肺移植病人術后平均離床活動時間為7.95 d，與指南建議存在較大差距，表明肺移植病人早期離床活動水平亟待提高。研究顯示，長期臥床與肺移植病人預后不良直接相關[18]，而早期離床活動可降低臥床相關并發癥、改善肢體肌肉功能障礙并提高生活質量[19]，對于改善肺移植病人預后具有重要意義。因此，肺移植病人術后早期離床活動管理應成為肺移植護理之一。3.2 肺移植病人術后早期離床活動的影響因素

3.2.1 移植術式 本研究結果顯示，不同移植術式影響肺移植病人離床活動時間，單肺移植的病人早期離床概率較高，可能是由于單肺移植手術創傷較雙肺移植小，術后呼吸力學恢復較快[20]，更有利于實現早期離床活動。目前，不同移植術式病人術后早期活動水平的相關研究較少，尚缺乏參照標準。據國際心肺移植協會對69 200 例肺移植病人的統計數據顯示，雙肺移植的中位生存期為7.8 年，而單肺移植的中位生存期為4.8 年[21]。一項對肺移植病人生活質量的長期隊列研究顯示，術后1 個月時單肺移植與雙肺移植病人軀體方面生活質量比較差異無統計學意義，單肺移植病人軀體方面生活質量呈下降趨勢，術后60 個月時單肺移植病人的軀體方面生活質量顯著低于雙肺移植病人[22]。另有研究指出，單肺移植病人早期并發癥和死亡率較雙肺移植低，不過隨著時間的推移，單肺移植病人更易出現機會性感染、氣胸和慢性肺移植功能障礙等并發癥[23]，嚴重影響病人遠期生存率和活動能力。以上研究均證實肺移植術后早期單肺移植的快速康復優勢，但單肺移植遠期并發癥對病人的影響也不容忽視。因此，臨床護理人員需進一步探索如何延續單肺移植的早期康復優勢，在術后早期盡早采用肺康復[9]等措施進行干預，優化病人遠期并發癥的預防與管理，最終改善單肺移植病人的運動能力及長期生存率。

3.2.2 ECMO 支持時長 ECMO 作為體外生命支持技術之一，可為肺移植病人術后早期提供重要的呼吸和循環支持。本研究結果顯示，ECMO 支持時長是肺移植病人術后早期離床的影響因素，ECMO 支持時間>12 h 的病人早期離床概率較低。研究證實，ECMO 支持易引起肢體遠端灌注不足[24]，隨著ECMO 支持時間的延長，肢體發生缺血缺氧的程度越高，可導致橫紋肌營養障礙、肌肉纖維體積減小，從而引起四肢無力和肌肉萎縮[25]，影響病人離床活動。因此，ECMO 支持時間>12 h 的病人應盡早接受床上主動或被動肢體鍛煉等措施，預防肢體灌注不足及肌肉無力的發生?！斗我浦矅中g期體外膜肺氧合應用指南（2019 版）》[26]明確提出，應采用科學的術前康復活動來改善ECMO 病人的預后。由于肺移植病人術前均存在不同程度的氣體交換障礙，臨床醫護人員需重視肺移植圍術期ECMO高危人群，針對該人群制定通氣需求較低的術前康復方案，如采用間歇訓練、阻力訓練或單腿復合訓練等病人可耐受的運動方式[27]，幫助存在嚴重氣體交換障礙的肺移植候選者耐受術前康復，強化病人心肺功能，以期降低病人ECMO 使用率、縮短術后ECMO 支持時間[28]，促進病人早期康復。

3.2.3 血管活性藥物 本研究結果顯示，使用血管活性藥物是肺移植病人早期離床的影響因素，使用時間>3 d 的病人早期離床概率較低，與楊麗平[29]研究報告一致。使用血管活性藥物>3 d 的病人往往血流動力學不穩定或合并心肺疾病，易增加離床活動時心律失?；蚬嘧⒉蛔愕蕊L險[30]，可能會對醫護人員是否對病人實施離床活動決策產生影響。術后使用血管活性藥物是維持肺移植病人血管容量及器官灌注的關鍵治療方法。重癥機械通氣病人主動活動專家共識[31]指出，使用血管活性藥物并非離床活動的絕對禁忌證，研究也證實，單一且中低劑量的血管活性藥物未增加早期活動的風險，反而可以維持循環穩定、預防早期活動相關不良事件[32]。然而，不同肺移植病人手術期間液體出入量差異大，需個性化管理血管活性藥物的使用以維持術后病人有效血容量及器官灌注。鑒于本研究結果，建議未來開展針對肺移植術后血管活性藥物使用的相關研究，進行血管活性藥物使用的分級風險評估，進一步探索血管活性藥物應用的種類、劑量、時間等對肺移植病人快速康復的影響，實現更科學、精準的離床活動個體化管理。

4 小結

肺移植病人術后早期離床率偏低，移植術式、ECMO 支持時長、血管活性藥物使用時長是其重要的影響因素。建議醫護人員針對以上影響因素進一步開展干預性研究，如重視單肺移植病人遠期并發癥的預防與管理、制定肺移植候選者可耐受的預康復策略、開展血管活性藥物使用分級風險評估等，以期降低早期離床活動風險，減少術后臥床相關并發癥，促進病人快速康復。本研究僅納入江蘇省某三級甲等醫院的肺移植病人作為調查對象，樣本的代表性有限。今后的研究可以增加多中心樣本量，使樣本更具代表性，提高研究結果的可推廣性。