1例機械通氣病人氣管導管氣囊充氣線破損的補救

賈 平，廖天芬，文 霞，王 麗，張 勤，劉 穎，謝彩霞

建立人工氣道進行機械通氣是救治危重病人的重要措施，人工氣道建立后口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方[1]，氣囊上分泌物在聲門下方區域形成“黏液湖”，這是一個細菌儲存庫，細菌濃度可高達108～1010cfu/mL[2]。當氣管插管氣囊充氣系統(指示氣囊、充氣線、氣囊)任何一個部位破損，氣囊壓力就會降低；當氣囊一過性壓力降低這些富含細菌的分泌物會沿著氣囊與氣管壁間的皺襞間隙進入下呼吸道，成為呼吸機相關性肺炎(VAP)發病的重要原因[3-4]。套囊充氣或者壓力不足都有可能會導致通氣不足，甚至會反流誤吸[5]；氣囊壓力管理是氣道管理的一個重要組成部分[6]，氣囊處于充氣狀態，壓力維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)可有效地封閉氣道，保證正壓通氣的順利實施，并隔離囊上分泌物[7]，防止囊上分泌物滑入下呼吸道引起肺部感染。當氣管插管氣囊充氣系統破損后按常規處理應更換氣管插管，但在更換過程中病人存在窒息、心搏呼吸驟停、插管困難等風險[8]。2021年12月對1例機械通氣危重病人的氣管插管氣囊充氣線破損采取積極補救措施，使氣管導管正常工作，機械通氣3 d后病人順利停機拔管，觀察治療1 d后轉出普通病房繼續治療。現將補救護理措施介紹如下。

1 病例介紹

病人，男，20歲，因車禍意識障礙3 h于2021年12月26日急診入院，CT提示腦挫裂傷、蛛網膜下隙出血、左顳硬膜下血腫，肺挫傷，多根多處肋骨骨折。入科時體溫36.9 ℃，心率62/min，呼吸27/min，血壓139/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；昏迷，雙側瞳孔等大、等圓，直徑0.3 cm，光反射靈敏。血氧飽和度(SpO2)91%左右。入科后立即氣管插管呼吸機治療模式為容量控制，潮氣量500 mL,頻率每分鐘16次。病人機械通氣30 min后突然呼吸機低壓報警，病人口咽部能明顯聽見氣流聲，口腔內有氣流溢出，溢出的氣流使口腔內分泌物形成氣泡；指示氣囊呈低壓狀態，指壓指示氣囊壓力低無飽滿感；氣囊監測氣囊壓力為0。呼吸機測得潮氣量及分鐘通氣量較設定值低。病人SpO2由99%降至93%。通過查找漏氣原因、找準破損口、補救充氣維持氣囊壓等急救措施，氣管導管工作正常。

2 護理措施

2.1 準確識別氣囊充氣系統破損 氣管插管是搶救呼吸功能障礙病人的重要措施[7]。根據呼吸機報警情況，責任護士判斷病人氣道呈漏氣狀態，回憶分析整個搶救治療過程中可能存在的不足環節，發現術前備皮過程中刀片觸碰過氣囊充氣線。初步評估病人氣囊充氣系統漏氣。立即請示主管醫師，檢查氣管插管門齒外長度未發生變化，排除氣管插管脫管等其他因素，判斷病人氣管插管氣囊充氣系統(指示氣囊、充氣線、氣囊)破損漏氣，氣囊充氣線破損風險較大。

2.2 精確找準破損口 確定氣囊充氣系統漏氣后如果能找到破損口，防止氣囊充氣系統不再漏氣才能維持呼吸機正常通氣，保障病人的治療安全。如果破損口在口腔外部分，可以想辦法補救；如果破損口在口腔內或氣道內，沒有其他補救措施，必須更換氣管插管。2名有經驗的重癥專科護士檢查尋找氣囊充氣系統漏氣口：1名護理人員用20 mL注射器乳頭連接指示球囊的單向閥(因漏口存在注入的氣量較大)注氣；另1名護理人員右手拇指食指指腹從指示氣囊開始慢慢捻球囊連接線同時向下旋轉，通過指腹感受是否有氣流益出來尋找漏氣口。氣囊連接線在指示氣囊下3 cm處有一明顯破損口。

2.3 緊急處理措施 破損口找到后責任護士請示主管醫師和護士長后給予補救措施。核對病人使用的氣管插管為7.5號，取另一新的未用的同一型號的氣管插管，用注入氣體測量氣囊壓在25～30 cmH2O范圍內時記錄注入的氣體量。經過3次測試，達到氣囊壓25～30 cmH2O需要注入的氣體量約8.9 mL。測試完畢后，用剪刀從病人氣管插管充氣連線破口處剪斷，將5 mL空針金屬針頭斜面部分剪斷，余下金屬針頭部分大于0.5 cm剛好能很好吻合氣囊充氣線即可，注入8.9 mL氣體，立即用夾子密閉充氣線。見圖1。

圖1 補救后氣囊充氣達理想狀態

2.4 效果判斷 經過上述處理后病人咽部氣流聲立即消失，口腔內未見氣體溢出，機械通氣潮氣量及分鐘通氣量達到預設值；病人SpO2逐步上升至97%。以上情況顯示補救措施有效，呼吸機能將氣體準確安全送入病人肺內。指南[7]建議機械通氣病人應定期監測氣囊壓力，臨床上多采用氣囊壓力表進行手動測量，6～8 h監測1次[9]，我科采用6 h監測1次氣囊壓。此病人指示氣囊已剪下，無法連接氣囊測壓表，無法常規方法監測壓力，可采用特殊方法實現。此特例病人氣囊注入氣體前使用另外同型號插管氣囊進行測試過，注入8.9 mL氣體后能使氣囊壓保持在25～30 cmH2O范圍內。每6 h重新注入8.9 mL氣體，使氣囊壓能保持在正常范圍內。見圖1。病人機械通氣期間未更換氣管插管，氣管插管使用正常，呼吸機治療3 d后病人成功脫機，順利拔出氣管插管，觀察1d后轉普通病房繼續治療。

3 小結

氣管插管漏氣會增加病人肺部感染的概率，還有可能引起氣胸等癥狀，嚴重時可致病人死亡[10]。當套囊壓力不能維持20 cmH2O時VAP發生的危險會提高4倍[11]。本例病人使用的補救措施避免了以上嚴重不良事件，除適用于氣囊連接線破損外，指示球囊破損也可適用。注射器注入適量的氣體后迅速夾閉氣囊連接線，避免漏氣達不到理想的氣囊壓力。因指示球囊已被迫剪下，無法直接測量氣囊壓力，本案例使用同一廠家相同型號的氣管導管在體外預充氣測得理想壓力(25～30 cmH2O)狀態下測得需要的注氣量，6 h重復注入1次，保證氣囊壓力維持在25～30 cmH2O。除此補救措施外，廉潔等[12]的補救措施如下：采用9號穿刺針，剪掉針柄針尖，僅留一段針梗，將針梗的兩端分別插入誤剪的氣囊連接管的2個斷端上。此補救措施因受當時醫療條件限制，未考慮補救后氣囊壓大小等安全措施，人工呼吸道氣囊管理的目的是通過恰當的充氣達到封閉呼吸道、實施有效的機械通氣[13]。機械通氣病人氣管插管氣囊充氣系統破損漏氣對病人影響較大，常規處理方法是拔除后重新插管，無法保障病人足夠的通氣量，無法提供正常需氧量；可能會使氣囊上滯留物(細菌儲存庫)滑入下呼吸道導致呼吸機相關性肺炎發生，屬于非計劃拔管，導致病人二次插管，并發呼吸機相關肺炎等，從而延長病人住院時間，增加死亡風險[14]。氣管插管非計劃拔管是人工氣道病人最常見的不良事件之一[15]，是衡量重癥監護室(ICU)氣管插管病人護理質量的重要指標之一[16]。小小的補救措施體現了護理工作者的大智慧，避免了非計劃拔管及二次插管，規避風險，保障病人安全，節約費用，提高了護理質量。