基于自我效能干預模式對急診科護士醫療暴力應對能力、職業認同感及職業倦怠的影響

任玉芝，高照令

急診科是突發急危重癥疾病病人的首診科室，急診病區人流量大，環境嘈雜，病人病情復雜、診斷不明確、生命體征不穩定等原因均導致急診成為醫療暴力事件的高發科室，也是導致急診科護士工作壓力大，職業倦怠感強和離職傾向高的原因[1]。因此，如何提高急診科護士對醫療暴力事件的應對能力，提供護士對職業的認同，降低離職率已經成為護理管理中的關注重點[2]。自我效能理論是由美國著名心理學家Bandura在1977年提出的，該理論指出個體的行為受結果期望的影響，更受自我效能期望的影響，而自我效能對行為選擇、行為堅持、行為效率等具有重要意義[3]。近年來，該理論在臨床病人的護理中應用較多，尤其是在各種慢性疾病的護理中，對提高病人疾病自我效能感和疾病自我管理能力的效果得到了臨床學者的一致認可[4]。目前，該理論在病人群體中應用較多，在護士群體中的應用較少報道。薛雅瑜等[5]相關研究結果顯示，急診科護士職業應對效能與其負性情緒和職業倦怠有顯著的相關性。因此，要想提高護士的工作積極性和成就感，臨床中可以從其自我效能入手。基于此，本次研究以自我效能理論為基礎，為我院急診科護士制定了相關干預方案，來探究其對護士醫療暴力應對能力、職業認同感及職業倦怠的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院急診科共22名護士，男4人，女18人；年齡24～45(31.15±5.36)歲；有急診科護理經驗1～21(8.74±3.49)年；職稱為護士4人，護師11人，主管護師6人，副主任護師1人；最高學歷為專科6人，本科15人，碩士研究生1人；人事關系為正式編制2人，合同制20人。根據自我效能干預時間將2020年1月—2020年3月作為實施前階段，2020年4月—2020年7月為實施后階段。22名護士均取得中華人民共和國護士執業資格證書并在我院執業注冊，在研究期內護士無調崗和離職，無外出進修。

1.2 干預方法 在研究實施前階段對我院急診科護士進行常規護理管理，包括定期通過護理業務學習，集中授課來對急診護士進行理論知識和專業技能培訓，所有護士入職前均進行過預防工作場所暴力相關內容的講解，科室進行常規醫療暴力應對管理如加強安保人員巡視、安裝攝像頭、夜間急診環境保持明亮等；所有護士在入職前也均進行過職業認同教育。自2020年4月開始對急診科護士進行基于自我效能理論的干預，具體方案如下。

1.2.1 評估急診科護士醫療暴力應對能力、職業認同感及職業倦怠感 調查統計急診科2020年1月—2020年3月期間護士醫療暴力事件發生情況，并運用工作場所暴力應對能力調查表、護士職業認同評定量表、馬氏職業倦怠量表評估急診科護士醫療暴力應對能力、職業認同感水平和職業倦怠感水平，根據調查結果分析總結急診科護士各方面調查項目的缺失情況，并將這些項目作為重點內容，基于自我效能的模式，對護士開展3個月的強化干預。

1.2.2 強化自我效能意識 由護士長負責，組織全體護士開展1次小講課，向全體護士講解自我效能理論的相關知識，包括其理論概念、形成與發展歷史、作用機制、培養途徑、護理領域應用現狀和應有效果等，讓護士認識到自我效能的重要性。

1.2.3 加強能力培養，積累直接經驗 ①知識沉淀：護士每天給自己安排30 min的知識學習時間，學習內容包括急診科常見疾病的理論知識，急診病人和家屬的心理研究，護士禮儀、儀表，護理溝通技巧，護理新技術等，做好學習筆記。由護士長負責，向全科護士全面講解護士醫學暴力事件的相關理論知識，包括急診科常見的醫療暴力事件種類，各種醫療暴力事件的發生原因、先兆信息，遭受各種醫療暴力事件時的溝通技巧，處理方式，遭受醫療暴力事件后的自我調節等。②技術強化：在急診科選取1名帶教經驗豐富、專科操作技能水平高、責任心較強的主管護師作為指導教師，對全科護士進行基礎護理操作項目、急救護理技術以及急診科特殊儀器使用的培訓，每周培訓兩項護理操作技術，由指導教師面對面進行嚴格規范的操作示范，每次培訓結束后護士長進行抽查考核，護理部每個月進行操作考核，考核成績在85分以上為合格，不合格人員需要補考直到合格。邀請公安機關相關專業人員在科室授課，講解和示范在面對各種醫療暴力事件時的防暴脫身和暴力控制方法。③情景模擬：每月組織1次或2次情景模擬教學，針對急診科常見的暴力事件由護士分工扮演不同角色，模擬暴力事件的情境，針對如何應對暴力事件進行現場示范。

1.2.4 發揮榜樣效應，增加間接經驗 ①典范學習：由護士長負責，根據護士的工作表現每周選取1名典范作為榜樣，在例會中指出該名護士在工作中的優異表現，鼓勵該護士在例會中講述自己的工作體驗，如面對一些特殊病人和特殊情境時的心態，與病人和家屬的溝通技巧，如何做出恰當的處理決策等，指導其他護士在接下來的工作中以該護士為榜樣，學習該護士的護理工作方法、工作心態、工作技巧等。②經驗分享：每2周開展1次護士暴力事件應對分享經驗，由每位護士分享出自己在這2周內面對的暴力事件或隱患暴力事件，針對遇到暴力事件沒有恰當處理好的護士，護士長應配合其他護士對該護士進行安慰鼓勵，引導護士客觀面對暴力事件的發生，在分享會中主動分析自己的不足之處，針對遇到暴力事件及時消除隱患或恰當處理的護士，護士長應鼓勵該護士在分享會中講述自己是如何遏制該事件的發生或惡化的，通過正面和負面經驗讓其他護士思考自己處于相似情境中如何有效處理。

1.2.5 構建支持系統 ①病人支持：在急診科病區適當區域設置“愛心墻”，為病人提供便利貼，鼓勵對護理工作滿意的病人在便利貼寫上對醫護人員感謝和激勵的話語，粘貼在愛心墻上，寫出自己最喜歡、最滿意的護士。②同事支持：護士長在護理工作和排班中重視對護士的溝通和協調，在醫生和護士，護士和護士之間發生矛盾時，護士長及時了解清楚原因，積極協調解決矛盾，耐心勸慰和疏導護士，鼓勵護士坦誠交流，正確歸因，對工作表現較好的護士多進行肯定和鼓勵。科室全體護士集中討論，選取1名護士作為護士心理交流會的組長，其他護士均為成員，成員負責發現存在心理、工作問題的護士，組長負責對有心理、工作問題的護士進行心理疏導，了解護士在工作、生活、人際關系交往中存在哪些問題，針對相關問題提出有效的建議。鼓勵科室護士在空余時間組織團建活動。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 醫學暴力應對能力 選用郭晶等[6]針對急診科護士研制的“工作場所暴力應對能力調查表”，該量表包括醫療暴力的誘因識別能力(3個條目)、現場控制能力(3個條目)和事后處理能力(2個條目)3個維度，共8個條目，每個條目采用李克特5級評分，完全不同意計1分，完全同意計5分，總分范圍8～40分，得分越高表明護士醫學暴力應對能力越強。量表經信效度檢驗合格：Cronbach′s α系數為0.87，分半信度系數為0.80。

1.3.2 職業認同感 選用劉玲等[7]編制的“護士職業認同評定量表”于干預前后調查急診科護士職業認同感。該量表包括職業挫折應對(6個條目)、職業認知評價(8個條目)、職業社交技能(6個條目)、職業社會支持(6個條目)和職業自我反思(4個條目)5個維度，共30個條目，每個條目采用5級評分，由“非常不符合”到“非常符合”依次計1～5分，總評分計30～150分，得分越高表明職業認同感越高。量表經信效度檢驗合格：Cronbach′s α系數為0.94，分半信度系數為0.87。

1.3.3 職業倦怠 選用Maslach等編制的馬氏職業倦怠量表-人類服務版(Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey，MBI-HSS)[8]于干預前后調查急診科護士執業倦怠感。該量表包括情感衰竭(9個條目)、去人格化(5個條目)和個人成就感(8個條目)3個維度，共22個條目，每個條目均采用Likert 7級評分(0～6分)，“從來沒有”計0分，表示“每天都有”計6分，情感衰竭和去人格化2個維度得分越高表明職業倦怠感越嚴重，個人成就感得分越高表明職業倦怠感越輕微。量表經信效度檢驗合格：Cronbach′s α系數為0.79，分半信度系數為0.91。

上述量表調查可能存在選擇偏倚，包括選擇性偏倚、無應答偏倚和調查對象引起的偏倚。

2 結果

表1 自我效能干預模式實施前后護士醫學暴力應對能力評分比較 單位：分

表2 自我效能干預模式實施前后護士職業認同感評分比較 單位：分

表3 自我效能干預模式實施前后護士職業倦怠評分比較 單位：分

3 討論

急診科作為醫院中的窗口單位，是醫療工作場所暴力事件的高發科室，由于急診科病人大多病情急危，病種復雜，就診時病人大多處于痛苦的狀態，因此病人和家屬的情緒往往比較焦躁，而急診護士工作繁忙，很難做到耐心細致地向病人和家屬解釋醫療護理工作，因此很容易誘發暴力事件[9]。醫療暴力事件的發生一方面會導致醫療秩序的混亂，延誤病人搶救，另一方面還會給暴力事件的受害者造成生理和心理上的困擾，影響醫護人員工作的積極性，同時還會造成醫護人員人力資源的流失[10-12]。

臨床調查研究指出，護士是醫療工作場所中暴力事件的主要受害者，目前國內有一半以上的護士遭受過工作場所暴力，護士在遭受工作場所暴力后會產生各種生理、心理和社會功能的異常，而這種異常的嚴重性在很大程度上與護士應對醫療場所暴力的能力相關[13]。本次研究基于自我效能理論對護士實施干預，干預后護士對醫療暴力事件的誘因識別能力、現場控制能力和事后處理能力評分均高于干預前(P<0.05)。提示自我效能干預模式可有效提升急診科護士的醫療暴力應對能力。自我效能理論認為自我效能感的形成和培養途徑主要包括直接性經驗、替代性經驗、言語勸說和情緒疏導等，本次研究基于自我效能理論，首先通過授課講解強化了急診科護士對自我效能的認識，然后指導護士在自主學習相關知識、強化護理技術水平和模擬醫療暴力事件等途徑中通過自身行為操作來獲取更多關于自身能力的直接經驗[14]；還通過在科室中樹立學習典范和組織暴力事件經驗分享等來幫助護士汲取應對暴力事件的間接經驗，在獲取了充分的直接經驗和間接經驗的基礎上，護士醫療暴力應對能力最終得以提升[15-16]。

護士職業認同感是指護士對工作和護理行業的看法、情感和決定護理行為傾向的心理狀態。護士職業倦怠是指護士在為病人提供護理服務的過程中個體出現的一種情緒情緒耗竭、人格解體和低成就感的狀態[17]。段應龍等[18]的相關研究顯示，臨床護士離職傾向和職業認同呈明顯的負相關，與職業倦怠呈明顯的正相關，這就表明護士的職業認同和職業倦怠在護理隊伍的建設中具有重要的影響。王曉曄等[19]的調查研究顯示，我國急診科護士的職業倦怠發生率較高，其中有42%的護士存在高度的情緒衰竭，57%的護士存在有明顯的低個人成就感，護士職業倦怠感與其性別、年齡、工作場所暴力、社會支持等因素有很大關系。本研究結果顯示，通過對急診科護士進行自我效能模式的干預，護士職業認同感明顯高于干預前，而職業倦怠感則明顯低于干預前，結果與劉莉等[20-21]的類似研究結果一致。這主要是因為在自我效能理論的指導下，通過強化護士自我效能認識，加強對急診護理工作相關知識和技能的培訓指導，樹立榜樣來幫助護士獲取工作經驗，最后還通過為護士構建支持系統來讓其感受到來自服務對象和合作伙伴的認可和支持，在這一系列措施的干預下護士自身綜合能力會得到有效提高，工作信心增強，再加上護士醫療暴力應對能力的提升，從而使得護士職業倦怠感得到有效化解，職業認同感得到顯著提高。

綜上所述，基于自我效能理論對急診科護士進行干預，可有效提升護士醫療暴力應對能力，提高護士職業認同感，減輕護士職業倦怠的程度，該方式值得在護士管理中推廣應用。值得注意的是，本次研究仍然存在一定的局限性和偏倚，其中一個局限性是病例數不足，在今后的研究中仍有待進一步擴充樣本量。