健康教練技術在首發卒中患者自我管理中的應用研究*

侯健文,鄧亞萍,邱蘭盈,李麗華

(1.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院,黑龍江牡丹江 157000；2.中國科學院大學附屬腫瘤醫院/浙江省腫瘤醫院/中國科學院基礎醫學與腫瘤研究所,杭州 310022)

卒中是中國成年人致殘和致死的首要原因，75%～80%的卒中患者遺留不同程度的功能障礙，需要進行長期的功能鍛煉和康復治療[1]。現代康復理論顯示，有效的康復訓練能夠減輕患者肢體功能障礙，加速康復進程，節約醫療資源[2]。基于中國現有的醫療資源和疾病康復模式，大部分卒中患者病情穩定后可返回家庭或社區繼續進行康復，因此，對于康復期的患者，其自身是控制疾病進展的主要責任人。卒中康復的效果取決于患者的自我管理能力[3-5]。自我管理是指患者通過行為來維持或促進自身健康，減少疾病對自身危害的一種能力[6]。但現有的研究顯示[7-8]，我國卒中患者自我管理能力處于中等偏下水平。因此，如何改善康復期卒中患者的自我管理能力成為醫護人員急需解決的問題之一。健康教練技術是以患者為中心，目標為導向，幫助患者獲得知識、技能、工具及自信心來改變其不良的生活方式，提高自我管理能力的一種健康管理技術[9]。目前已廣泛應用于心臟病[10]、糖尿病[11]和高血壓[12]患者中，效果顯著。本研究將健康教練技術應用于首發卒中患者中，獲得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-6月在牡丹江醫學院附屬紅旗醫院就診的156例卒中患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性卒中診治指南2018》[13]診斷標準并經影像學確診；(2)年齡為18～80歲；(3)首次發病；(4)改良Rankin量表≤4分；(5)意識清、無認知功能障礙及溝通障礙；(6)自愿參與本研究。排除標準：(1)既往合并其他嚴重疾病；(2)干預過程中罹患其他嚴重疾病或因疾病復發再次入院的患者；(3)正在參與其他研究。采用隨機數字表法將研究對象分為干預組和對照組，經過6個月的干預共有148例完成，其中干預組75例，對照組73例(脫落8例，其中2例中途退出、2例罹患其他嚴重疾病、4例再次入院)。兩組患者一般人口學資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般人口學資料比較

續表1 兩組患者一般人口學資料比較

1.2 干預方法

1.2.1成立健康教練指導團隊

(1)科室組建團隊，遴選具有5年及以上工作經驗的醫生1名、護士4名、心理咨詢師1名，醫生負責卒中診斷并制定個性化的康復方案和治療計劃；護士負責方案的具體實施、健康指導和數據收集、整理、分析；心理咨詢師負責評測患者的心理狀況并對其進行心理支持。(2)干預前對成員進行賦能使其掌握健康教練技術的八要素、內容、實施方法、溝通技巧、卒中患者護理、自我管理和功能鍛煉的要點，共培訓10學時。(3)建立以身份+真實姓名+手機號為昵稱的微信群。

1.2.2構建健康教練計劃

健康教練技術在干預組卒中患者中實施6個月。(1)目標：使患者掌握卒中的相關知識、功能鍛煉的方法，樹立自己是健康第一責任人和自我管理的意識。(2)內容：卒中相關知識宣講、疾病指導、用藥指導、飲食指導、日常生活起居指導、功能鍛煉指導、血壓(血糖、血脂)監控、肌力評估、心理指導等。(3)方法及頻率：文章、視頻推送和微信提醒1次/天；微信大講堂、沙龍分享、電話或視頻隨訪1次/2周；家庭訪談、一對一指導和見面會1次/6周。

1.2.3執行健康教練計劃

健康教練技術通過線上、線下混合的方式對患者進行干預，以八要素[14]“COACHING”步驟為綱要實施干預。(1)接觸(contact,C)：健康教練對患者的生理、心理、自我管理能力和疾病狀況進行全面評估，建立電子化檔案，根據評估結果和患者的意愿制定切實可行的動態目標和計劃。(2)觀察(observe,O)：以電話、視頻隨訪和家庭訪談的方式對患者的病情、用藥、飲食、情緒、生活起居、社會功能和人際關系進行觀察，并將觀察結果錄入電子化檔案中，對結果進行分析，并評估目標和計劃完成度。(3)強化(affirm,A)：建立和諧的關系，充分了解患者后，積極鼓勵患者正確認識疾病，培養患者戰勝疾病的信心、強化自己是健康管理第一責任人的意識，促進健康計劃的實施。(4)澄清(clarify,C)：在與患者線上、線下的溝通過程中，及時發現患者的健康問題并給予處理，及時澄清和糾正患者的錯誤行為或認知。(5)幫助(help,H)：有效識別患者的需求，通過觀察患者的行為、表情、語言、生活習慣或家屬告知給予針對性的幫助，健康教練及時上報無法解決的問題，尋求解決辦法。(6)鼓勵(inspire,I)：以沙龍分享、見面會的方式邀請卒中康復者現身說法提高患者的信心和動力。患者實現某一目標或積極踐行計劃時給予肯定和贊美。(7)教育(nurture,N)：通過微信大講堂邀請卒中專家進行疾病科普，通過微信推送科室自制的卒中防治手冊，并錄制小視頻進行講解。(8)引導(guide,G)：運用動機性訪談和溝通技巧鼓勵患者將心中的想法表達出來，引導患者向目標努力前行。

1.2.4對照組干預方法

對照組由責任護士進行醫院常規的卒中疾病教育和管理。住院期間床旁宣教、示教室小講座和出院后電話隨訪。入院第一天、出院當天進行床旁宣教并發放科室自制卒中防治手冊；每周三下午在示教室進行疾病知識小講座；出院后電話隨訪1次/8周，共持續3次，以了解患者的康復情況，并給予針對性指導和幫助。

1.3 評估方法

1.3.1卒中自我管理行為量表

此量表由王艷橋[15]編制，Cronbach’s α系數為0.835，包括7個維度，51個條目，1～5分計分，分數越高表示個體自我管理行為越好。按照分值，將其分為3個等級，計算方式=(實際得分/最高得分)×100%，<60%為低級，60%～80%為中級，>80%為高級。

1.3.2健康教練技術應用效果評價問卷

在查閱相關文獻和經專家指導后自行設計問卷，于干預結束時發放。問卷內容共4項，結果以“是”“否”進行選擇，具體內容為卒中相關知識是否提高、卒中康復技能是否提高、戰勝疾病信念是否提升、是否繼續執行健康教練技術。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 干預前后兩組患者自我管理行為得分和等級情況比較

干預前，兩組自我管理行為各項得分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，干預組自我管理行為各項得分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2～3。

表2 干預前后兩組患者自我管理行為得分比較分)

表3 干預前后兩組患者自我管理行為等級情況比較[n(%)]

續表3 干預前后兩組患者自我管理行為等級情況比較[n(%)]

2.2 干預組患者應用健康教練技術的效果評價

干預組患者對應用健康教練技術的評價較高，見表4。

表4 干預組患者應用健康教練技術的效果評價(n=75)

3 討 論

3.1 健康教練技術有助于提高卒中患者的自我管理水平

干預后，干預組患者的自我管理行為得分和行為等級明顯高于對照組，說明健康教練技術比傳統的健康教育和隨訪更有利于患者自我管理行為的改變，這與國外學者KANG等[16]研究的結論一致。傳統的健康教育和隨訪重，信息和資源多為單向傳遞，缺少反饋環節，醫護人員很難掌握患者的具體情況和心理狀態，醫生作為治療目標和康復方式的決策者，往往忽略了患者自身的主觀能動性和主觀意愿。罹患卒中以后，患者出現軀體功能障礙和負性情緒，會形成“破罐子破摔”的想法，而健康教練技術是以患者為中心，以疾病康復為導向，喚起患者對生活的希望。通過與患者共同制定切實可行的動態目標和計劃，提高患者的主觀能動性和治療依從性，從而提升卒中患者自我管理水平。

3.2 健康教練技術有助于提高卒中患者的康復效果

健康教練技術可以提高卒中患者的知識水平、康復技能和戰勝疾病的信念，同時97%的患者希望繼續應用健康教練技術進行健康管理，這與席衛娟[17]的研究結果一致，說明健康教練技術有利于卒中患者從內心真正接受生活習慣和方式的改變，多途徑、多方法、全方面的健康指導也更容易被患者認同和掌握。多項研究發現，卒中的發生和復發與人們不健康行為密切相關，健康教練技術通過文章、視頻推送和知識講堂等方式提供卒中的相關知識，使患者正確認識疾病；通過沙龍分享和見面會等方式，讓患者與病友溝通交流，了解自身的不足；督促患者進行血壓、血糖、肌力的監測及主動和被動的肢體功能鍛煉，提高患者的依從性；心理咨詢師根據患者的心理特征進行安慰、鼓勵，積極引導患者正確面對疾病，提高戰勝疾病的信心，對患者取得的進步給予充分的肯定和贊揚，鼓勵其按照目標和計劃嚴格實施[18-19]。健康教練技術通過以上多種方式，改善患者不健康行為，從而提升卒中患者的康復效果。

綜上所述，健康教練技術可以有效改善卒中患者的自我管理行為，實現良好的健康管理效果。我國人口基數大，慢性患者口多，臨床醫生和護士工作較繁忙，可以將健康教練技術推廣至社區，由社區的醫務工作者或經過培訓的護理從業者擔任健康教練，使處于康復期的患者得到良好的延續性護理，同時提高資源的利用率。