不同時段行腔鏡下子宮全切聯合附件切除對患者術后康復效果的影響*

李小東，楊思琦，段家翔，向倫理，文 靜，王延洲，魯開智，甯交琳△

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院：1.麻醉科；2.婦產科；3.腎科，重慶 400038)

晝夜節律是機體在生理、行為和生化等方面、以大約24 h為周期自我維持的振蕩規律[1]。晝夜節律不僅調節身體的正常功能，也在疾病發生、發展過程中發揮著重要作用。與手術有關的內源性晝夜節律在最近數十年中得到了廣泛研究[2-3]。DAVID等[4]在接受主動脈瓣置換手術的患者中發現，下午接受手術的患者發生心血管并發癥的風險明顯低于上午接受手術的患者。SHENG-SHENG等[5]研究表明，與白天相比，夜間肝移植術的出血量更大，術中及術后早期并發癥發生率更高。因此，由于人體晝夜節律的存在，手術時段的不同可能會影響患者術后并發癥的發生。

全身炎癥反應綜合征(SIRS)是機體針對感染、創傷、燒傷、手術及缺血-再灌注等感染性或非感染性因素嚴重損傷產生全身性非特異性炎癥反應，最終導致機體對炎癥反應失控所表現的一組臨床癥狀[6]。術后炎癥反應是患者術后常見的并發癥，統計患者術后SIRS發生情況可反映術后炎癥反應程度。在實際臨床工作中，由于每天手術量大，再加上手術室醫療資源緊缺，醫院不能滿足所有患者均在術晨接受手術，很多患者為接臺手術，在下午接受手術治療。手術開始時間的不同是否會對婦科腔鏡手術患者術后全身炎癥反應及術后的康復產生影響，尚缺乏足夠的研究。因此，本研究回顧了本院2021年1-7月行腔鏡下子宮全切聯合附件切除手術患者的臨床資料，比較不同手術開始時間對患者術后炎癥反應及康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-7月于本院接受腔鏡下子宮全切聯合附件切除手術患者232例，患者均采用全身麻醉的麻醉方式。納入標準：年齡20～70歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級1～2級。排除標準：術前2周有感染者；術前服用抗氧化劑、免疫抑制劑、抗菌、抗炎等特殊藥物者；術前接受化療或合并嚴重糖尿病、過敏、自身免疫疾病者；心、肺、肝、腎等主要臟器功能明顯異常者。本研究為回顧性研究，并經陸軍軍醫大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 樣本量估算

采用回顧性分析，上午手術患者(8:00左右接受麻醉手術)30例，其中術后發生SIRS者4例；下午手術患者(14：00及以后接受麻醉手術)30例，其中術后發生SIRS者1例。采用兩獨立樣本率比較計算樣本量(雙側α為0.05，把握度為80%)，每組需要116例。

1.3 觀測指標

根據手術順序將患者分為上午手術組(8:00左右接受麻醉手術)116例，下午手術組(14：00及以后接受麻醉手術)116例。所有患者在術前2 h左右飲用液體碳水化合物250 mL(商品名：術能，宜昌人福藥業有限責任公司)。記錄患者身高、體重、年齡、ASA分級、手術時間、術中出血量、術后體溫、心率、呼吸、術后并發癥、住院時間、術后外周血白細胞計數。SIRS診斷標準：出現下述2項及以上即可診斷SIRS：體溫>38 ℃或<36 ℃；心率>90次/min或低血壓(收縮壓<90 mm Hg，或較基線降低>40 mm Hg)；呼吸急促(>20次/min)或過度通氣(動脈血二氧化碳分壓<32 mm Hg)；外周血白細胞計數大于12×109/L或低于4×109/L，或未成熟白細胞大于10%。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 患者一般情況比較

兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級、手術時間、術中出血量、術前合并基礎疾病情況等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。上午手術組術前診斷：宮頸癌47例、卵巢癌3例、子宮內膜癌21例、陰道癌1例、子宮內膜不典型增生3例、宮頸高級別上皮內病變5例、子宮腺肌病8例、子宮肌瘤28例；下午手術組術前診斷：宮頸癌38例、卵巢癌4例、子宮內膜癌19例、低級別子宮內膜間質肉瘤1例、子宮內膜不典型增生2例、宮頸高級別上皮內病變6例、子宮腺肌病7例、子宮肌瘤37例、子宮脫垂1例、惡性潛能未定的平滑肌腫瘤1例。見表2。兩組患者人口統計學資料及術前術中情況匹配，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術前診斷[n(%)]

惡性腫瘤包括宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌、陰道癌、低級別子宮內膜間質肉瘤；癌前病變包括子宮內膜不典型增生、宮頸高級別上皮內病變；良性病變包括子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮脫垂；其他包括惡性潛能未定的平滑肌腫瘤。

2.2 術后炎癥反應情況比較

上午手術組患者中，術后體溫>38 ℃或<36 ℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min，外周血白細胞計數>12×109/L或<4×109/L的患者數均高于下午手術組，其中體溫、呼吸、白細胞計數3項指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)。上午手術組患者SIRS發生率明顯高于下午手術組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后炎癥反應情況比較[n(%)]

2.3 術后并發癥及住院時間比較

上午手術組患者術后發生切口感染1例、盆腔感染1例、敗血癥1例，下午手術組患者未發生圍手術期感染相關并發癥，兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。上午手術組患者住院時間長于下午手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍手術期感染相關并發癥及住院時間比較

3 討 論

本研究中，在人口統計學資料及術前、術中匹配度基本一致的情況下，上午手術組患者SIRS發生率明顯高于下午手術組患者，且上午手術組圍手術期發生了3例感染相關并發癥，而下午手術組圍手術期無感染相關并發癥發生，且下午手術組住院時間更短。這從一定程度上表明下午時段進行的手術更利于腔鏡下子宮全切聯合附件切除手術患者的術后康復，提示腔鏡下子宮全切聯合附件切除手術患者的術后炎癥反應和康復可能與晝夜節律有一定程度的關系。

晝夜節律的產生和維持受生物鐘基因調控，其周期性振蕩由細胞內正轉錄調控因子CLOCK、BMAL1和負轉錄調控因子CRY、PER、REV-ERBα等組成的轉錄-翻譯反饋環路精密調節，且這些晝夜節律調控基因表達上調和下調的改變正好維持于約24 h的振蕩周期，在機體自我平衡或者炎癥的條件下，免疫系統的功能和活動都受到生理時鐘的強烈影響[7]。JESSE等[8]發現，REV-ERBα會抑制與類風濕關節炎相關炎癥細胞因子的表達，如白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血漿炎性趨化因子-2(CCL-2)和基質金屬蛋白酶9(MMP-9)等。REV-ERBα能夠與組蛋白脫乙酰酶3(HDAC3)結合，將核受體輔助抑制因子(NCOR)與HDAC3組成的抑制復合體整合到DNA中，負性調節IL-6等炎癥細胞因子的基因表達[9]。REV-ERBα還能通過與NOD樣受體熱蛋白結構域相關蛋白3(NLRP3)和IL-1β的啟動子區域結合，負性調節NLRP3炎癥小體的表達[10]。此外，內源性糖皮質激素通過與細胞內糖皮質激素受體(GR)結合，調節多種炎癥細胞因子的晝夜節律表達，其通過與糖皮質激素反應元件(GREs)相互作用，和直接調節核因子κb(NF-κb)、激活蛋白-1(AP-1)等轉錄因子作為轉抑制因子，從而抑制炎癥細胞因子的表達[11]。生物鐘基因建立炎癥的時間門控機制除了生物鐘基因直接調控炎癥細胞因子表達外，還涉及GR的參與。

YOUNG等[12]發現，早晨8點行髖關節置換術患者的皮質醇、IL-6和IL-8水平明顯高于下午2點接受手術者。IL-6分泌增加可以促進免疫細胞的成熟、分化和激活，IL-8是損傷或手術后產生的一種重要炎性細胞因子，參與中性粒細胞招募和脫粒過程，會促進組織損傷和炎癥反應的發生。這提示上午手術組可能因為炎性介質(如皮質醇、IL-6、IL-8等)的分泌導致組織損傷和傷口愈合的延遲。與生物機體的活動周期相對應，免疫系統會在早上準備好進行病原體攻擊，而在晚上進行組織修復和再生。在一天中，機體對病原體感染的免疫活性呈動態變化，這也可能是導致兩組患者術后炎癥反應及術后恢復不同的原因[3,13]。因此，從人體晝夜節律及降低或避免術后炎癥反應發生的角度出發，下午進行手術可能更有利。這也提示，術后的恢復與晝夜節律密切相關，在臨床實際中，能否通過積極調控晝夜節律(生物鐘基因或其拮抗劑)，達到促進術后康復和減少并發癥的目的，值得臨床關注和深入研究。

值得一提的是，麻醉前為了確保手術時胃處于排空狀態，減少圍手術期反流誤吸的風險，往往會要求所有患者從術前夜晚開始禁食。然而在實際手術中，很多患者的接臺手術在下午進行，因此不同時間段接受手術的患者，其術前禁食的時間必然不等[14]。研究推薦，禁食8 h同時術前2 h飲用液體碳水化合物，可以明顯改善患者術前口渴、饑餓狀態，緩解緊張情緒，加速患者術后康復，且不增加反流誤吸風險[15-18]。在本研究中，下午手術患者在術前2 h予以飲用液體碳水化合物，禁食時間超過8 h，但其全身的炎癥反應較上午手術組明顯降低。這可能是因晝夜節律導致下午時的細胞炎性因子分泌和表達水平下降，也可能是由于禁食時間延長，抑制了單核細胞、B淋巴細胞等炎性細胞的活動和代謝，從而減輕了體內炎癥反應水平[19-20]。除了機體晝夜節律的影響外，延長術前禁食時間能否影響手術患者術后的炎癥反應和康復還有待驗證。為了明確這一問題，需進一步選取同一時間段接受手術但禁食時長不同的患者進行研究。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單中心、小樣本量的回顧性研究，同時僅限于行腔鏡下子宮全切聯合附件切除手術患者，因此對于其他中心、其他疾病、其他手術類型的患者，該結論是否適用尚不清楚。其次，盡管在腔鏡下子宮全切聯合附件切除手術中采用同一操作流程，但主刀醫生具體到每個手術時必然存在差異，甚至手術人員之間的配合對術后結果產生的影響亦不可忽略。亟待開展多中心、前瞻性隨機對照研究，以進一步證實不同手術開始時間對患者術后并發癥發生和炎癥反應的影響。

綜上所述，本研究通過對不同時間段行腔鏡下子宮全切聯合附件切除手術患者進行回顧性分析，發現在下午手術時，患者SIRS發生率降低，能促進患者術后康復，提示既往有傷口愈合延遲或術后炎癥感染病史的患者可以考慮下午手術。盡管本研究為單中心、臨床回顧性研究，但本研究結果仍然對合理安排臨床患者的手術時間、降低術后并發癥發生率和炎癥反應，乃至加速術后康復提供了一定的參考依據。