妊娠期高脂血癥性急性胰腺炎5例臨床病例并文獻復習

李 丹，鄭秀惠，李 力

(陸軍特色醫學中心婦產科，重慶 400042)

妊娠期急性胰腺炎(APIP)是妊娠期少見的急腹癥，但并不是罕見疾病，主要發病原因與膽源性、高脂血癥、甲狀腺旁腺功能亢進、酒精、自身免疫、藥物、手術創傷、膽管蛔蟲等有關。據流行病學統計，國內APIP發病率在1/12 000～1/10 000，國外統計數據表明發病率可高達2.002/10 000[1]。文獻顯示，2009年以前急性胰腺炎(AP)的發病以膽源性為主，此后則以高脂血癥為主，后者的比例甚至可高達80%[2]。大量臨床病例表明,高脂血癥引起的AP較其他誘因更容易發展為重癥胰腺炎，母兒致死率最高。文獻數據顯示，妊娠期高脂血癥性急性胰腺炎(HLAPIP)的產婦和新生兒致死率分別高達5.3%和31.6%[3]。隨著醫療技術的發展及多學科合作的加強，HLAPIP的預后已有明顯改善，但仍然是困擾臨床的一個難題。本研究回顧了本院收治的5例HLAPIP病例特征、治療效果及妊娠結局等資料，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018年1月至2021年4月本院收治的HLAPIP患者5例，發病年齡23～32歲；初產婦3例，經產婦2例；孕周26+6～40+5周；主要發生在孕中晚期，其中首次發作的4例，孕中期首次發作經保守治療成功后于孕晚期復發1例。所有患者均簽署知情同意書，且通過醫院倫理委員會審查。

1.2 診斷標準

由于APIP較非APIP的發生率低且病情隱匿，目前臨床無法獲得完整的統計資料。APIP沒有統一指南，認識難以一致，合并妊娠的認識更加欠缺。APIP的診斷與AP一致，《2021年急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識》[4]提及的AP診斷，仍參考了《2012年亞特蘭大國際共識》。AP診斷標準為：(1)與疾病一致的腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于正常上限3倍；(3)影響學表現，胰腺水腫/壞死或胰腺周圍有滲出液。以上3個條件滿足2個即可診斷。而HLAPIP的診斷是在AP診斷的基礎上滿足以下條件：甘油三酯(TG)≥11.3 mmol/L，或TG波動在5.65～11.3 mmol/L但合并有乳糜血，并排除其他AP病因。

1.3 方法

由于本樣本量較小，主要分析5例HLAPIP的發病臨床特點、診治過程和母嬰結局，進行回顧性研究分析，總結病例特點并分享臨床救治經驗，具體資料見表1、表2。

表1 5例患者的臨床資料

表2 5例患者入院時的輔助檢查結果

續表2 5例患者入院時的輔助檢查結果

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 臨床表現

5例病例均從孕早期開始偏高脂飲食，發病前無暴飲暴食，但有高脂飲食，所有病例發病的首發癥狀均有上腹痛，大部分病例伴有惡心、嘔吐，均無發熱；5例病例均在首次采血時發現血液呈淡紅色乳糜狀分層。

2.2 實驗室檢查

血清淀粉酶為88.50～674.50 U/L，中位數292.70(93.40，522.10)U/L。血清脂肪酶為90.00～624.20 U/L，中位數576.00(91.50，580.75)U/L。TG明顯升高為49.69～115.27 mmol/L，中位數82.06(50.935，110.055)mmol/L。血總膽固醇為7.99～25.51 mmol/L，中位數14.55(8.48，20.675)mmol/L。白細胞計數為(12.00～21.47)×109/L，中位數13.42(12.55，18.03)×109/L。中性粒細胞百分比為78.10%～94.5%，中位數85.10%(80.90%,91.10%)。血紅蛋白為103～147 g/L，中位數123.0(107.0,141.5)g/L。血細胞比容為30.70%～40.60%，中位數36.30(30.90,39.75)%。超敏C-反應蛋白為1.84～36.2 mg/L，中位數21.38(5.04,29.49)mg/L，其中2例淀粉酶正常范圍，且血清脂肪酶輕度升高。尿淀粉酶為481.90～13 992.50 U/L，中位數4 320.60(939.25,10 161.45)U/L。血糖為4.85～13.84 mmol/L，中位數9.05(4.92,11.89)mmol/L。糖化血紅蛋白為5.20%～7.60%，中位數5.40(5.25,6.90)%。血鈣為2.02～2.32 mmol/L，中位數2.19(2.045,2.30)mmol/L。

2.3 影像學檢查

5例均在就診后立即行肝膽胰脾B型超聲檢查，其中提示胰腺腫大1例、胰周積液2例，2例提示胰腺及胰周正常。3例未足月患者行腹部磁共振成像(MRI)檢查均提示胰腺及胰周改變，考慮AP；1例足月患者剖宮產手術前行腹部64排CT平掃檢查提示AP；1例足月患者術前并未行MRI或CT檢查，剖宮產術后當天行腹部增強CT提示AP。見圖1～4。

A：T1信號圖；B：T2信號圖；胰腺腫脹，周圍脂肪間隙模糊，可見片絮狀長T1、長T2信號；MRCP：肝內外膽管未見擴張及充盈缺損改變，膽囊不大，璧不厚，未見充盈缺損改變。

A：T1信號圖；B：T2信號圖；胰腺腫脹，周圍脂肪間隙模糊，可見片絮狀長T1、長T2信號；MRCP：肝內膽管未見擴張及充盈缺損改變，膽囊不大，璧不厚，內未見充盈缺損改變。

A：T1信號圖；B：T2信號圖；胰腺腫脹，胰腺周圍脂肪間隙模糊，胰周及雙腎前間隙見斑片狀長T1、長T2信號影，邊界不清，壓脂呈高信號；MRCP：肝內膽管未見擴張，膽囊不大，內未見充盈缺損影。

圖4 孕37+4周患者CT平掃影像

3 討 論

AP是臨床上常見的急腹癥，但在妊娠期卻屬于少見疾病。隨著社會生活方式的改變，以高脂血癥為誘因的AP發生率有增高趨勢。因其病情變化快，并發癥多，有時缺乏特異性臨床癥狀，更容易發展為重癥胰腺炎。全身炎性反應綜合征及酮癥酸中毒等并發癥識別有難度，提高了母胎致死率。在臨床診治中，早發現、早治療可有效降低母胎致死率，改善預后。

AP的典型癥狀主要包括上腹痛、惡心、嘔吐，均為非特異性的消化道癥狀，且腹痛不容易準確定位，而妊娠期逐漸增大的子宮使腹腔各器官發生移位，胰腺位置更深，反而使患者腹痛的程度、定位較普通人更不典型，會被誤認為與妊娠相關。APIP的臨床診斷較非APIP更為困難，要與急性胃腸炎、急性膽囊炎、膽總管結石、急性闌尾炎、腸梗阻及上消化道潰瘍穿孔等消化道疾病鑒別，也要與妊娠劇吐、胎盤早剝、子宮破裂等產科情況相鑒別。同時，大多數患者首診于產科，也容易被醫生忽視而造成漏診和誤診。提高產科醫生對妊娠相關腹痛疾病的鑒別水平可以減少誤診和漏診。

5例患者在發病之初均有逐漸加重的上腹痛癥狀，就診時所有患者均進行胰腺炎相關消化酶檢查。在AP發病過程中，血清淀粉酶通常在6～12 h內升高，脂肪酶在4～8 h內上升，達到高峰的時間為24～48 h，臨床應當動態關注腹痛的孕婦。對于部分HLAPIP者，其血清脂肪酶及血淀粉酶有時升高得并不明顯，甚至低于正常水平，容易造成誤診及漏診。同時，酶水平的高低也不能完全評估病情的嚴重程度，酶的升高不明顯可能與高血脂導致的血液黏稠度增加有關。尤其在妊娠晚期，血液的高黏稠度會影響酶的釋放，抑制酶的活性，而如果出現胰腺廣泛壞死，酶的水平甚至可以低于正常水平。例如，患病的孕婦合并有酮癥酸中毒時，血清淀粉酶和脂肪酶也可能出現假陰性[5]。有文獻數據顯示，血清TG和膽固醇在妊娠晚期明顯升高，最高可達妊娠早期的2～4倍[6]，TG>25 mmol/L時會使血液呈淡紅色乳糜狀分層，這一表現可能早于淀粉酶和脂肪酶的升高[7]。本研究中的5例病例均在發病早期出現血液乳糜狀改變，而檢驗結果也證實了這一結論。

目前，腹部B超仍為腹痛發作時的首選檢查，因為B超檢查耗時短，結果獲取容易。本研究中所有患者就診時均立即行腹部B超檢查，2例提示胰腺完全正常，而1例胰腺腫大、2例胰周積液，但產前行CT或MRI檢查的4例孕婦均明確提示AP。如果超聲即見胰腺有彌漫性增大、回聲不均質，或胰腺實質內有強回聲、胰腺周圍有滲液等，結合腹痛的臨床癥狀，就可基本明確APIP診斷。孕中、晚期子宮增大，胰腺位置變深，B超漏診率較大，參考有限。相對于B超，MRI檢查及CT檢查的準確率更高，有文獻表明：MRI檢查在AP診斷方面的敏感度、陰性預測值和準確度均較CT檢查明顯升高[8]，可作為APIP的重要檢查方法，有條件可選擇行MRCP檢查，排除膽源性APIP。但MRI檢查腹部臟器時要求患者屏氣，需要排隊等待且檢查時間較長，對于不能配合屏氣及有幽閉恐懼癥的患者，難以完成此檢查。CT目前仍是診斷AP的“金標準”，其優點在于檢查要求低，時間短。大量證據表明，1次CT檢查的輻射量不足以造成胎兒發育異常，但必須與患者做到充分溝通。造影劑對胎兒的影響不明確，增強CT仍不推薦選擇。

HLAPIP確診后的一般治療原則包括：禁食水、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、改善循環、止痛、解痙、抗感染、降血脂、營養支持等，必要時行外科手術，及時掌握終止妊娠時機，快速降血脂是治療的重中之重。降血脂的方案包括他汀類和貝特類降脂藥物，考慮對胎兒的影響不建議孕期使用；胰島素+肝素聯合也可快速降脂，使用時應當密切注意并發癥的發生；血漿置換是妊娠期快速降脂的有效方法，一般使用等量血漿置換。文獻報道，首次應用血漿置換可使TG下降70%～84%，治療中TG降至8.34 mmol/L以下可有效預防HLAPIP的病情發展；也有研究提示，降至4.27 mmol/L以下可阻止病情進一步發展[9-10]。本研究中，3例未足月孕婦行血漿置換后血脂下降明顯，2例保守治療成功，預后良好，而1例因腹痛癥狀不緩解終止妊娠，終止妊娠后病情緩解較迅速。因此，降血脂雖不能絕對阻止病情進展，但能提高母胎預后。HLAPIP母嬰的損傷主要是通過大量各種細胞因子、炎癥細胞因子釋放及血流動力學改變，緩解全身炎性反應也是HLAPIP治療的關鍵。同時，根據共識[11]，AP的嚴重程度分類主要看是否伴有器官功能衰竭，持續時間是否超過48 h，以及是否伴有局部或全身炎性反應綜合征(SIRS)，這些是影響預后的重要因素。持續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)和持續性血漿濾過吸附(CPFA)是持續性腎臟替代治療(CRRT)的2種主要模式，血漿置換聯合CRRT改善病情效果較單純行CRRT更有效[12]。數據顯示，血漿置換聯合CRRT在HLAPIP的治療中的有效率高達97.14%[13]，治療過程中行2次CPFA治療能明顯降低炎性細胞因子水平[14]。臨床應做好血漿置換不良反應的預防，低血壓、蕁麻疹、刺痛、中心靜脈置管感染等不良反應的發生率為5.7%[15]。目前，生長抑素是普通胰腺炎治療中非常重要的消化道酶抑制劑，但國內外對于生長抑素在孕婦治療中的安全性并沒有統一意見[16]。本研究中，3例未足月患者均未使用生長抑素，2例保守治療成功，1例失敗，提示生長抑素對保守治療的成功與否并沒有決定性作用。本研究中有1例患者經保守治療，各項炎癥指標均有明顯下降，但腹痛始終不能完全緩解，且有胎心變異減速，保守治療3 d后剖宮產終止妊娠。腹痛不緩解應警惕是否有SIRS發展、胰腺壞死及腹腔間隔綜合征。在妊娠期止痛藥物選擇方面，鹽酸哌替啶較為安全，還可以使用阿托品減輕Oddis括約肌痙攣。右美托咪定和瑞芬太尼在靜脈分娩鎮痛中的應用越來越廣泛，未發現產婦及新生兒呼吸窘迫綜合征[17]，但妊娠期長時間使用2種藥物是否有其他癥狀，暫缺少更多數據參考。

本研究中2例足月患者入院診斷AP后立即剖宮產終止妊娠。對于足月或近足月的HLAPIP，臨床上仍以盡早終止妊娠的治療方式為主，因為HLAPIP在發病過程中更容易出現SIRS及酮癥酸中毒的并發癥，更容易對胎兒造成嚴重影響。足月或近足月時及時終止妊娠對新生兒的預后至關重要，但胰腺炎并非剖宮產手術指征，且終止妊娠后并非都能立即使疾病進程終止，仍應警惕AP的不良反應。

通過對病例總結及文獻的復習可見，所有病例均有長期高脂飲食的特點，血脂在達到一定水平后即可發展成為AP，發病后病情進展快且嚴重。臨床應當做到早期識別，抓住治療的關鍵時機，提高母胎預后，必要時應盡量轉診到救治條件更好的綜合性醫院。AP是一種復雜疾病，在妊娠特殊時期出現會大大增加疾病的復雜性，因此治療應該個體化，盡早聯合多學科進行診治，避免延誤最佳治療時間。產科醫生作為APIP的第一關口，應當提高自身對疾病的認識，減少誤診、漏診，也應當加強對新知識和方法的學習，提高對HLAPIP的識別和治療水平，以保障母兒安全。