UBED與PEID治療L5/S1椎間盤突出癥的臨床效果研究*

高 速，周 新，陸 慧△，袁 婷，權正學

(1.重慶大學附屬江津醫院骨科，重慶 402260；2.重慶大學附屬江津醫院呼吸與危重癥醫學科，重慶 402260；3.重慶醫科大學附屬第一醫院骨科，重慶 400016)

腰椎間盤突出癥(LDH)好發于L4/L5、L5/S1節段，以腰腿痛為主要臨床表現。在保守治療無效的情況下，通常需要考慮手術治療。隨著微創技術的不斷發展，經皮內鏡腰椎間盤切除術(PELD)已成為治療LDH的首選術式[1]。根據手術入路不同，PELD又分為經皮椎間孔入路椎間盤切除術(PETD)與經皮椎板間入路椎間盤切除術(PEID)。然而,對于L5/S1椎間盤突出癥，由于受到肥大橫突及高位髂嵴的影響，經側路椎間孔穿刺較為困難，因此PEID逐漸成為該節段微創治療的主流術式[2]。SOLIMAN等[3]于2013年采用單側雙通道內鏡下椎間盤切除術(UBED)治療43例LDH，取得滿意療效。經過不斷發展與改良，該技術日趨成熟，現已廣泛應用于治療各種腰椎退行性疾病[4]。UBED和PEID的手術入路、操作原理類似，雖然各自已被證實安全有效，但兩者之間缺乏直接的對比研究報道。本研究回顧性分析了2020年1月至2021年6月重慶大學附屬江津醫院采用上述2種微創術式治療56例L5/S1椎間盤突出癥的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月重慶大學附屬江津醫院的56例患者納入研究，根據手術方式將其分為UBED組(26例)和PEID組(30例)。2組患者術前一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經重慶大學附屬江津醫院醫學倫理委員會審核批準，并由患者或其家屬簽署知情同意書。納入標準：(1)單節段L5/S1椎間盤突出癥；(2)具有典型的腰腿痛或麻木癥狀，且癥狀與體征、影像學檢查結果相符合；(3)經正規保守治療至少3個月無效。排除標準：(1)腰椎動力位片提示伴有腰椎不穩或腰椎滑脫；(2)復發性或多節段LDH；(3)極外側型LDH；(4)嚴重腰椎管狹窄；(5)既往有腰椎手術史。

1.2 方法

兩組手術均由同一主刀醫生完成，麻醉方式選擇全身麻醉；手術體位均采用標準俯臥位，輕度屈髖屈膝以增加椎板間隙，腹部懸空。

1.2.1UBED組手術方法

C臂透視定位L5/S1椎間隙在正位片上的皮膚投影線及手術側L5、S1椎弓根內緣連線，兩線交點的頭尾側各約1.5 cm畫橫向手術切口線，通常頭端為觀察通道，尾端為工作通道。沿著切口線依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，逐級擴張并鈍性分離軟組織，構建觀察通道和工作通道，觀察通道置入關節鏡系統，工作通道置入等離子射頻電刀。再次C臂透視，確認兩個通道的前方交點位置無誤后，開始清理椎板間隙表面的軟組織，顯露同側上下椎板及下關節突，交替使用鏡下磨鉆和槍鉗去除部分L5椎板下緣、S1椎板上緣骨質，顯露黃韌帶頭尾端附著點。仔細松解分離硬膜囊和黃韌帶粘連后咬除黃韌帶，暴露硬膜囊，沿硬膜囊及S1神經根外側減壓，必要時去除部分關節突關節內側緣骨質，充分顯露S1神經根，神經剝離子分離神經根周圍軟組織并仔細止血。經操作通道置入L型神經拉鉤牽開神經根后用髓核鉗摘除突出的椎間盤組織。減壓完成后探查硬膜囊、神經根無受壓，再次射頻止血，纖維環破口皺縮成形。仔細檢查見椎管內無活動性出血后撤出操作器械，逐層縫合筋膜及皮膚。

表1 術前兩組患者一般資料比較

1.2.2PEID組手術方法

C臂透視定位L5/S1椎板間隙，以棘突中線旁開1.0～1.5 cm處作長約0.8 cm的縱形切口，切開腰背筋膜，置入鉛筆頭狀的擴張導管至黃韌帶表面，逐級擴張后安裝工作套管。再次C臂透視，確認位置無誤后，取出擴張管置入脊柱內鏡系統，鏡下以髓核鉗和射頻電極清理黃韌帶表面的纖維脂肪組織。用籃鉗在靠近下關節突下內緣處的黃韌帶上咬開破口，工作套管順勢伸入黃韌帶破口并緊貼下關節突內側緣旋轉進入椎管內，暴露硬膜囊及S1神經根，通過調整工作套管探查并摘除突出的髓核組織，確保神經根肩上及腋下充分松解，射頻止血，纖維環破口皺縮成形。再次檢查見S1神經根松弛、硬膜囊恢復搏動、椎管內無活動性出血后拔出工作套管，縫合切口。

1.3 術后處理

術后兩組常規給予營養神經、緩解神經根水腫、止痛、護胃等處理；麻醉蘇醒后開始指導患者行直腿抬高訓練及腰背肌功能鍛煉；術后第2天可佩戴腰圍適當下床活動。若無特殊，術后3 d出院；術后1個月內避免彎腰負重及重體力活動。

1.4 觀察指標

(1)圍手術期指標：手術時間、術中出血量、術中C臂透視次數、住院時間。(2)術前、術后1 d、術后3 d血清肌酸激酶(CK)、C-反應蛋白(CRP)水平。(3)分別在術前、術后1周、術后1個月、末次隨訪時采用視覺模擬量表(VAS)評估腰腿痛改善情況；采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[5]及日本骨科學會(JOA)評分評估腰椎功能恢復狀況；末次隨訪時采用改良MacNab[6]標準評價臨床療效優良率，優良率=(優的患者例數+良的患者例數)/該組患者總例數×100%。(4)并發癥發生情況。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般臨床指標比較

PEID組手術時間、術中出血量少于UBED組(P<0.05)，但術中透視次數、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組一般臨床指標比較

2.2 兩組各時間點血清CK、CRP水平比較

兩組術后1、3 d血清CK、CRP水平均較本組術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；術后相應時間點組間比較，PEID組的上述血清學指標水平均低于UBED組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組各時間點血清CK、CRP水平比較

2.3 兩組隨訪結果分析

所有患者術后均獲得至少12個月隨訪，平均(13.6±1.6)個月。2組患者術后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI、JOA評分均較術前明顯改善(P<0.05)，但相應時間點組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。末次隨訪時按改良MacNab標準對臨床療效進行評定，UBED組優18例，良6例，可2例，差0例，優良率為92.3%；PEID組優21例，良5例，可3例，差1例，優良率為86.7%；2組優良率比較，差異無統計學意義(校正χ2=0.061，P=0.805)。

表4 2組患者手術前后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI、JOA評分比較

2.4 2組并發癥發生情況比較

UBED組的總體并發癥發生率為11.54%(3/26)，PEID組為16.67%(5/30)，差異無統計學意義(校正χ2=0.027，P=0.870),見表5。

表5 2組并發癥發生情況比較

2.5 UBED組典型病例

患者男，60歲，術前腰椎核磁共振成像(MRI)顯示L5/S1腰椎間盤突出，伴左側神經根受壓；術后復查腰椎計算機斷層掃描(CT)+三維重建顯示突出髓核已有效摘除，椎板開窗大小合適，關節突關節保留完整。見圖1。

A、B：術前腰椎MRI；C：術者通過雙通道進行操作；D：探查見突出的髓核組織頂壓S1神經根；E：髓核鉗夾取突出的椎間盤組織；F：減壓完成后的S1神經根；G、H：術后復查腰椎CT+三維重建。

3 討 論

隨著現代微創外科的快速發展，經皮脊柱內鏡技術(PETD、PEID)逐漸替代傳統開放手術，成為治療LDH的首選[7]。在LDH好發的L5/S1節段，由于其解剖結構的特異性，椎間孔入路穿刺易受狹窄椎間孔、高位髂嵴及肥大橫突的阻擋，而L5/S1椎板間隙恰好是各節段中最大的，因此，普遍研究認為PEID治療L5/S1椎間盤突出癥具有天然的解剖優勢[8-9]。YAN等[10]通過回顧性分析153例L5/S1椎間盤突出癥患者的臨床資料，發現經椎板間入路和經椎間孔入路治療L5/S1 LDH均可獲得滿意的臨床療效，但前者穿刺定位更快、手術時間更短、術中透視次數更少。UBED是近年發展起來的新興脊柱微創技術，在治療L5/S1椎間盤突出癥時，UBED和PEID都是在水介質下通過后方椎板間隙入路行髓核摘除及神經根減壓，雖然其操作步驟和手術原理類似，但兩種微創術式在具體實施過程中卻有其各自不同的臨床特點。

本研究結果顯示，兩組術后各隨訪時間點的腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI和JOA評分均較術前明顯改善(P<0.05)，末次隨訪時按MacNab評分標準，2組手術優良率分別達到了92.3%和86.7%，差異無統計學意義(校正χ2=0.061，P=0.805)。研究結果表明UBED和PEID治療L5/S1 LDH的臨床療效相當，與既往文獻報道一致[11]。CK、CRP是評估肌肉損傷程度的血液指標，通常在術后24 h達到峰值，其水平高低與手術侵入性、手術時間和術中醫源性組織損傷量有關[12-13]。雖然兩組在術中C臂透視次數及住院時間方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，但UBED組手術時間、術中出血量、術后CK及CRP水平均多于PEID組(P<0.05)。分析原因在于，脊柱后側沒有天然解剖腔隙，而UBED技術需要建立兩個通道，在逐級穿刺擴張并鈍性分離肌肉組織完成“造腔”的過程中，對軟組損傷相對更大。其次，UBED組術中需常規擴大椎板間隙，即要對L5椎板下緣、S1椎板上緣及內側部分關節突進行成形，而PEID組大多勿需處理骨性結構，故導致UBED組的操作時間久、術中出血多。UBED在國內開展的時間相對較晚，目前大多醫療機構尚處于初步嘗試及探索階段，術者在學習曲線早期的操作熟練度、協調性、鏡下方向感等方面均較已成熟的PEID差，這亦是造成本研究UBED組手術時間更長、術中出血更多的另一個重要因素。而手術時間和出血量的增加，勢必會引起肌肉軟組織損傷加重，術后CK及CRP水平更高。但隨著UBED技術經驗的累積，兩者之間的上述指標差異會逐漸縮小，后期至少可與單通道技術持平。

并發癥是評價手術安全性及是否值得臨床推廣應用的重要依據。雖然本研究兩組均未發生大出血、椎管內血腫、神經根斷裂、脊髓損傷、手術節段錯誤、椎間隙感染等嚴重并發癥，但兩組仍有不同程度的相關并發癥出現。UBED組有1例術中突發四肢抽搐，心電監護顯示血壓升高、心律增快，考慮類脊髓高壓綜合征，立即予以暫停手術、關閉灌注系統及鎮靜等處理后，抽搐癥狀逐漸停止，血壓、心率亦恢復正常，后續在嚴密監測生命體征的情況下盡快完成手術，術后患者訴頸項部疼痛不適，數天后緩解。PEID組有1例術后疼痛改善不明顯，經積極保守治療仍無效，復查MRI提示髓核殘留，再次行開放髓核摘除手術。隨訪期間，UBED組和PEID組分別有1例和2例患者復發。總體并發癥發生率UBED組為11.54%(3/26)，PEID組為16.67%(5/30)，差異無統計學意義(校正χ2=0.027，P=0.870)，表明UBED和PEID都是安全性較高的微創髓核摘除術式。但由于本研究的樣本量較少，統計學上評估并發癥的能力有限，其準確性還有待多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究來驗證。

術者在對兩種術式反復實踐后認為：與單通道技術PEID比較，UBED具有明顯的操作優勢。首先，UBED采用兩個相對獨立且互不干擾的通道分別用于術野暴露和鏡下操作，其手術視野和操作范圍不受管道約束，術中通過磨除棘突根部部分骨質，內鏡甚至可自由傾斜跨過中線到達對側，實現“單側入路雙側減壓”，極大提高了操作的靈活性和工作效率，更拓寬了手術適應證范圍。其次，由于關節鏡鏡頭直徑較小，可通過椎板間隙輕松置入椎管內并自由調整觀察角度，方便全方位顯示和完整摘除病變組織，有利于減少髓核殘留及復發。同時，術中持續的生理鹽水灌洗可抵消部分靜脈壓，椎管內出血減少，鏡下視野清晰，術者對周圍解剖結構的辨認更加準確，極大降低了誤傷神經、硬脊膜的概率。此外，工作通道適用脊柱外科常規開放手術器械進行鏡下操作，無須特殊微創工具，適合在基層醫院開展。UBED的減壓流程與傳統開放手術類似，學習曲線相對平緩[14]。

如何更有效地規避或減少手術并發癥、提高手術安全性，仍是脊柱外科醫生發展方向。結合術者實踐經驗及相關文獻報道，本研究團隊分別總結出兩種手術各自的注意事項。PEID的注意事項如下[15-17]：(1)術前需詳細閱讀影像學資料，明確髓核突出的類型、大小、位置及與相應神經根的解剖關系，以便指導術中精確穿刺定位和精準手術摘除；(2)穿刺需分步進行，先將穿刺針置入黃韌帶表面，然后鏡下直視“破黃”，再旋轉工作套管進入椎管，切忌在C臂透視下經皮穿刺直接將工作套管置入椎管內的髓核突出位置，這會極大增加神經根及硬膜囊損傷風險；(3)術前嚴格把握手術適應證，PEID允許工作通道向頭側、尾側大幅度傾斜，比較適用于旁中央型和脫垂游離型LDH，但因其左右方向調整有限，對于中央型LDH的處理有一定難度，而椎間孔型、極外側型LDH則是PEID的禁忌；(4)手術結束時應充分探查S1神經根肩部、腋下，必要時可行側隱窩減壓，避免髓核殘留。UBED的注意事項如下[18-21]：(1)保持鏡下視野清晰是防止發生并發癥的關鍵，而出血是導致手術視野模糊的主要原因，故術中可通過提前電凝止血、維持收縮壓≤100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、保持灌洗液流出順暢、骨蠟封閉骨創面等措施來控制出血；(2)因UBED技術需對上下椎板及部分關節突成形，而黃韌帶作為硬膜和椎板之間的屏障，術中在骨性結構處理完成之前應予以保留，以保護下方的神經根和硬脊膜；(3)在保證手術視野清晰的前提下，盡量維持沖洗液低壓、低速灌洗(懸掛的生理鹽水水袋離地約150～160 cm、灌洗水壓在30 mm Hg左右)，預防類脊髓高壓綜合征；(4)術中根據需要截骨開窗，避免過多去除骨性結構，防止術后出現腰椎醫源性不穩。

綜上所述，UBED和PEID是兩種安全、有效、可靠的微創椎間盤切除術式，治療單純L5/S1 LDH時，雖然PEID在手術時間、術中出血、肌肉軟組織損傷方面略具優勢，但UBED的鏡下視野更廣、操作更靈活、減壓更徹底、手術適應證范圍更寬，其不僅可以治療各種類型的LDH，而且對于腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等復雜的腰椎退行性疾病均有獨特的治療優勢和價值，未來應用前景廣闊。UBED作為單側雙通道技術的初級應用，筆者仍推薦在學習曲線早期更多地嘗試選擇UBED行單純LDH治療，以累積技術經驗，為后期開展微創“單側入路雙側減壓”“鏡下椎間融合”等高難度手術打下堅實基礎。本研究不足之處在于樣本量較小，隨訪時間較短，數據結論可能存在偏倚，遠期臨床療效還有待多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究來論證。