D形足趾側方皮瓣修復手指末節斜形缺損的臨床療效

鄒時雨，王克列，肖春生，陳品琨，張宜之，代力臻

(深圳市龍崗區骨科醫院手外科，廣東 深圳 518116)

在手外科工作中常常碰到手指末節斜形缺損的病例，為盡可能多地保存傷指長度及功能，皮瓣修復創面成為了一種行之有效的手術方案。如何在修復創面、保留傷指長度和功能的前提下更逼真地重塑傷指外形是手外科醫生追求的目標。自2019年9月至2021年5月深圳市龍崗區骨科醫院采用D形足趾側方皮瓣修復手指末節斜形缺損16例，獲得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入16例患者，其中男7例，女9例；年齡20～52歲，平均(36.1±9.6)歲。斜形創面缺損面積1.1 cm×0.6 cm～3.0 cm×1.6 cm；第1趾側方皮瓣4例，第2趾側方皮瓣12例。

1.2 手術方法

1.2.1 受區處理 創面徹底清創，必要時將末節指骨遠端骨質修整圓潤，切除部分甲上皮，擴大甲床[1]，探查標記受區指固有動脈/神經及皮下淺靜脈，測量斜形缺損情況，止血、沖洗包扎。

1.2.2 皮瓣設計及切取 根據創面情況，以該手指未受傷時側正中線-甲側皺襞-遠端甲溝為D形皮瓣的豎邊，以創面掌側邊緣為D形皮瓣的弧形邊，設計及裁剪樣布。以樣布為模板，于同側或對側第2趾脛側或第1趾腓側以趾固有動脈為軸設計皮瓣。切開皮瓣近端皮膚，顯露皮下淺靜脈，根據術中情況選擇進入皮瓣的背側或跖側靜脈1～2條作為皮瓣回流靜脈，按所需靜脈長度切取所選擇的靜脈，結扎或電凝皮瓣邊緣非選擇的靜脈。找到足趾固有動脈、神經，并在動脈/神經深面由肢體近端向肢體遠端游離切取皮瓣，結扎沿途動脈分支，保持足趾固有動脈、神經完整位于皮瓣內。切取皮瓣時需根據創面偏斜情況在D形皮瓣的豎邊攜帶一定量的皮下脂肪組織。皮瓣切取后創面止血、沖洗，視創面情況直接拉攏縫合或延長皮瓣供區近端傷口，切取面積相近的全厚皮片移植修復。

1.2.3 皮瓣移植 將側方皮瓣移植至受區，理順皮瓣內血管蒂，6-0縫線固定皮瓣遠端，將D形皮瓣豎邊攜帶的皮下脂肪組織填塞在斜形甲床與D形皮瓣豎邊之間，邊縫合邊調整，重塑手指外形。顯微鏡下去除血管外膜，調整縫合張力，10-0無損傷縫線吻合皮瓣攜帶的趾固有動脈-手指指固有動脈，攜帶的趾固有神經-手指指固有神經，皮瓣攜帶的淺靜脈-手指皮下淺靜脈。創面止血、沖洗，閉合傷口，放置引流。

1.3 術后處理 術后予抗感染、抗痙攣、抗凝、臥床制動、烤燈保暖、抬高患肢等治療，絕對臥床休息7 d。術后10 d指導患者逐漸開始行手、足康復訓練。

2 結 果

本研究16例皮瓣均順利成活，供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間4～24個月，平均(14.9±7.2)個月。患者手指外形飽滿、圓潤，兩點辨別覺達6～12 mm，根據中華醫學會手外科學會手部功能標準評定，結果均為優；指甲外觀良好，根據呂桂欣等的指甲再生療效評定標準[2]評定，優13例，良3例；第二供區無疼痛，行走無明顯影響。

典型病例為一26歲女性患者，因“左示指外傷后指體缺損2 d”入院。入院查體：左示指末節斜形復合組織缺損，指體尖銳，創面內可見骨質外露，指體感覺靈敏，屈伸活動可。X線片示左示指甲粗隆橈側少許骨質缺損。診斷左示指末節斜形缺損傷。入院完善相關檢查，排除手術禁忌，于臂叢+腰硬聯合麻醉下行“左足第2趾側方皮瓣修復左示指創面，甲床擴大成形術”。術后皮瓣成活良好，傷口Ⅰ期愈合。術后4個月隨訪，傷指體外形、感覺、運動功能恢復良好，指甲生長良好。左足第2趾供區無疼痛，穿鞋、行走、奔跑無明顯異常，手術前后影像學資料見圖1～7。

圖1 術前傷指外觀照示左示指指體缺損 圖2 術前X線片示左示指甲粗隆橈側少許骨質缺損

圖3 D形皮瓣設計 圖4 D形皮瓣攜帶的血管神經及豎邊攜帶一定量的軟組織 圖5 第2趾皮瓣供區直接縫合

圖6 傷指皮瓣修復外觀照見指體圓潤，斜形外觀明顯改善 圖7 術后4個月傷指外觀照見指體保持圓潤

3 討 論

3.1 手指末節斜形缺損修復方式的選擇 對于手指末節斜形缺損最簡單的手術方法可通過縮短骨質，實現殘端修整縫合，但往往造成手指及指甲不同程度缺失，明顯影響傷指外觀及功能。為實現保存傷指長度及功能的目標，臨床上可見各種各樣術式的報道，如樊安未、周曉等[3-6]報道的推進皮瓣，張建超，賈鑫瑋等[7-9]報道的指背筋膜蒂皮瓣，以及厲遠收、楊紹浦[10-12]等報道的甲皮瓣等等。甲皮瓣能逼真地重建指體及甲床外觀，甚至可攜帶部分骨質，恢復手指長度，皮瓣感覺恢復也可靠且滿意，但足部供區損傷相對較大，術后足趾及趾甲外觀受影響。局部推進皮瓣及指背筋膜蒂皮瓣操作簡單，成功率較高，但瘢痕較多、范圍較廣，且創面修復后常出現指端外形尖銳、指甲畸形等不足。為控制供區損傷，減少傷指瘢痕，筆者嘗試應用足趾側方皮瓣來獲得可靠且滿意的皮瓣感覺，并將足趾側方皮瓣設計成D形(以傷指未受傷時側正中線-甲側皺襞-遠端甲溝為D形皮瓣的豎邊，以創面掌側邊緣為D形皮瓣的弧形邊)，同時切取皮瓣時根據創面偏斜情況在D形皮瓣的豎邊攜帶一定量的皮下脂肪組織，縫合時將D形皮瓣豎邊攜帶的皮下脂肪組織填塞在斜形甲床與D形皮瓣豎邊之間，起到支撐、維持指體圓潤外形的作用。

3.2 該術式的優缺點 優點主要有：(1)足趾側方皮瓣攜帶知名動脈、神經，血供可靠、感覺恢復可靠且滿意；(2)供區隱蔽、損傷小、修復簡單，可直接縫合或植皮處理，術后僅留線狀瘢痕；(3)手部瘢痕少，外形滿意，功能佳。缺點有：(1)不能增進傷指長度及指甲長度；(2)皮瓣需精心設計與細致縫合，對術者要求高。

3.3 該術式的注意事項 (1)根據創面情況，必要時將末節指骨遠端骨質修整圓潤及切除部分甲上皮，擴大甲床[1]。但擴大甲床時不能裸露甲基質，需保留甲根部甲皺襞1.0～1.5 mm[1]；(2)設計時以傷指未受傷時側正中線-甲側皺襞-遠端甲溝為D形皮瓣的豎邊，以創面掌側邊緣為D形皮瓣的弧形邊；(3)切取皮瓣時根據創面偏斜情況在D形皮瓣的豎邊攜帶一定量的皮下脂肪組織，縫合時將D形皮瓣豎邊攜帶的皮下脂肪組織填塞在斜形甲床與D形皮瓣豎邊之間，起到支撐、維持指體圓潤外形的作用。