關節鏡下360°關節囊松解治療黏連性肩關節囊炎

王微，李紅川，李劍，石立田，康匯

(西安交通大學附屬紅會醫院運動醫學診療中心肩肘病區，陜西 西安 710054)

黏連性肩關節囊炎是引起肩關節功能障礙的一種常見疾病，以肩關節周圍疼痛和活動度減小為主要特征，發病率可達2%～5%，女性高于男性[1-4]。大部分黏連性肩關節囊炎患者癥狀可自行緩解[5]，但是仍有40%～60%的患者存在持續性的疼痛和活動受限[6]，部分患者持續5～7年還存在不同程度的癥狀[7]。目前針對黏連性肩關節囊炎保守治療主要包括：理療、關節腔內皮質醇類激素治療、玻璃酸鈉注射治療等，取得了不錯的臨床療效[8]，但仍有部分黏連性肩關節囊炎患者保守治療3個月以上無效，被認為是難治性黏連性肩關節囊炎[9]。一般保守治療6個月以上無明顯效果則可采取手術治療[10]，以盡快減輕疼痛和促進肩關節功能的恢復，手術治療主要包括：全麻下手法松解、開放手術松解、關節鏡下松解[11]。隨著關節設備的更新及手術技術的成熟，關節鏡下進行關節囊松解逐漸成為首選的手術方式[12-13]。關節鏡下關節囊松解主要有部分松解[9，14]和360°松解[15]，目前眾多學者意見不一。本文主要通過收集并分析自2015年1月至2019年1月采用關節鏡下360°關節囊松解治療黏連性肩關節囊炎患者，獲得了良好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)術前經過查體及影像學資料診斷為黏連性肩關節囊炎；(2)正規保守治療>6個月無明顯緩解；(3)術前肩關節外展<100°，外旋與健側相比<50%；(4)年齡<75歲；(5)均接受關節鏡下360°關節囊松解治療；(6)可按計劃完成術后康復方案；(7)術后隨訪時間>12個月。排除標準：(1)伴有肩袖損傷；(2)嚴重的骨關節?。?3)肩關節或周圍軟組織近期感染；(4)影響術后肩關節功能恢復的其他肩關節疾病或手術史；(5)無法耐受手術和麻醉者。

最終納入患者93例，其中男34例，女59例；年齡40～75歲，平均(56.5±3.5)歲。無外傷史，術前行X線和MRI檢查，無其他合并損傷。術前主被動前屈(75.3±5.3)°，外展(64.3±9.5)°，外旋(19.7±3.8)°，內旋(23.5±6.7)°；疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)為(7.6±0.3)分；本研究通過西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 手術過程 手術由同一術者完成，所有患者采取側臥位，全麻+神經阻滯，麻醉后再次對肩關節活動度進行評估。應用美國史賽克1 488關節鏡系統，首先通過標準后側入路對關節腔內結構進行全面探查。建立前側入路，清理充血水腫的滑膜炎性組織，60例患者有肱二頭肌長頭肌腱炎，通過前側入路均行清理修整，以保證緩解術后肩關節疼痛。通過后側入路進行觀察，以氣化電刀經前側入路進行松解，首先松解肩袖間隙，擴大術中操作空間，自關節盂12點至6點位置對前側關節囊予以松解，松解過程中沿著關節盂邊緣進行，盂肱中韌帶及盂肱下韌帶前束予以切斷，松解要徹底，對增厚的關節囊進行完全的切斷，前側松解至可見肩胛下肌，到下方6點鐘位置時要慢，注意保護腋神經，緊貼關節盂，切忌遠離關節盂盲目進行關節囊松解。建立7點入路，繼續以后側入路作為觀察通道，以7點入路作為工作通道對后側關節囊進行松解。首先以刨刀對關節腔內7點入路周圍的增生滑膜進行清理，確保后側關節囊松解過程中清晰的視野。以此松解處作為后側關節囊松解的起點，向關節盂6點位置進行松解，切開關節囊直至肌肉，到6點鐘位置時和前側松解相聯通，形成下方的關節囊完全松解。再次由7點入路向12點鐘位置即后上側關節囊進行松解，松解至12點鐘位置時，松解肱二頭肌長頭肌腱與關節囊的黏連，與前上側松解相聯通，完成360°關節囊松解(見圖1)。再次對關節囊內進行探查，充分止血，確保關節囊松解完全。后側入路進入肩峰下間隙，外側入路對肩峰下清理松解，根據術前影像學檢查及術中探查情況，可行肩峰成形術，手術完成(見圖2)。

注：A-前入路；B-后入路；C-7點入路

a 前側關節囊松解 b 下方關節囊松解

1.3 功能康復 患者術后第1天即開始被動活動，同時予以鎮痛、冷敷等對癥治療，無需支具固定。1周后開始主動活動，2周后能夠耐受疼痛情況下進行增強肌力訓練，6周后逐漸參與日常生活。

1.4 觀察指標 術后3個月、6個月、1年進行門診隨訪，記錄術后末次隨訪時肩關節前屈、外展、外旋、內旋活動度，VAS評分評估肩關節功能，以Likert量表[16](好、一般、稍差、差、很差)評價患者肩關節恢復滿意度。

2 結 果

93例患者均完成隨訪，術前病程持續6～25個月，平均(9.2±3.5)個月，術后無神經損傷和感染等并發癥。隨訪時間12～36個月，平均(18.3±4.3)個月，2例于術后3周時出現肩關節再次黏連，加強功能鍛煉5周時肩關節活動度明顯恢復。末次隨訪時肩關節主被動前屈(135.0±8.2)°，外展(128.0±4.5)°，外旋(63.2±6.4)°，內旋(63.5±7.8)°，較術前增加(P<0.05，見圖3)；平均VAS評分(0.9±0.3)分，較術前減少(P<0.05)；肩關節恢復滿意度為75.3%，較術前明顯改善(P<0.05，見表1)。

圖3 術前與末次隨訪肩關節活動度比較

表1 術前與末次隨訪肩關節總體滿意度比較(例)

3 討 論

Codman[17]將黏連性肩關節囊炎定義為各種原因引起的肩關節或周圍的滑囊及軟組織黏連，導致肩關節活動障礙。黏連性肩關節囊炎患者主動和被動活動均受限，外展往往小于100°，外旋與健側相比活動度減少50%，而且內旋活動也受限[6]。肩關節囊和周圍滑囊的充血炎癥及纖維化改變引起關節囊的黏連和肩關節活動障礙，同時關節囊的收縮會導致盂肱關節腔容積的減少[7]。保守治療對于大部分黏連性肩關節囊炎可獲得良好的療效[18-19]，但部分患者會存在程度不一的疼痛和肩關節活動受限。對于黏連性肩關節囊炎或者保守治療失敗患者可采取手術治療，增加患者自信心，促使盡早恢復肩關節功能[9，20]，主要以患者肩關節疼痛的程度、病程的時間及對保守治療的效果來決定是否手術[8，21]。本研究93例患者均經保守治療大于6個月，效果不明顯，均行關節鏡下360°關節囊松解。

Ogilvie-Harris等[22]首次描述了關節鏡下前側關節囊切除治療黏連性肩關節囊炎的技術，但是他們沒有對下方關節囊進行松解，主要擔心引起腋神經損傷的可能，但也有學者對下方關節囊進行松解[10，23-24]。關節鏡下松解不僅可以獲得短期的臨床效果，也可取得長期的功能改善[25]，相對開放手術更具有優勢[26]。早期主要是關節鏡下部分關節囊松解[9，14]，許多醫生采用部分松解是因為考慮到廣泛的關節囊松解會出現腋神經損傷及術后肩關節不穩并發癥。關于關節鏡下360°松解治療黏連性肩關節囊炎有文獻報道[6，15，27]，與部分關節囊松解相比較，術后中短期內肩關節疼痛緩解、活動度改善及功能評分方面更顯著[28-29]。但傳統的360°松解，是從后側入路來對后下方關節囊進行松解，不容易達到理想的松解范圍，筆者采用關節鏡下360°治療黏連性肩關節囊炎時，采用7點入路對后下方整個的關節囊進行松解，簡單易操作、安全，松解更為徹底，在清晰的術野里可以清楚的分辨關節囊，松解直至肌肉，避免對周圍組織的損傷。通過7點通路，甚至可達前側4點半位置左右，對前側松解難以達到的地方也可進行松解，同時對于后上側關節囊的松解，也可通過7點入路完成。另外，通過此入路松解肱二頭肌長頭肌腱，對肩關節功能的恢復也具有重要意義[15]。7點入路作為輔助的松解入路，可能會增加手術創傷，但微創的關節鏡入路對肩關節功能無明顯影響。關于腋神經損傷的風險，Jerosch等[30]通過研究尸體證明腋神經在5點至7點的位置距離關節囊最近，在外展中立位時腋神經距離關節囊(15.0±5.0) mm，外展外旋位時腋神經距離關節囊(16.4±4.4) mm，術中對下方關節囊松解，只要控制好范圍就是安全的，另外患者采用側臥位增加了腋神經和關節囊的距離，所以增加了手術的安全性；而對于后側關節囊的松解，需要注意的是避免肩胛上神經的損傷，尸體研究證明肩胛上神經從上至下的解剖走行與后側關節盂緣上、中、下的距離分別為31～35 mm、20～22 mm、27～31 mm[31]，這樣具有充分的安全范圍對后側關節囊進行徹底的松解。筆者采用關節鏡下360°松解的93例患者無一例出現腋神經及肩胛上神經損傷。通過臨床回顧性分析，采用關節鏡下360°關節囊松解治療黏連性肩關節囊炎取得了明顯的療效。

綜上所述，關節鏡下360°松解技術治療黏連性肩關節囊炎有效、安全、操作簡單，能夠減輕疼痛，改善肩關節活動度，對于黏連性肩關節囊炎是一種可供選擇的手術松解方法，值得臨床推廣。