鼻內鏡術中控制性降壓對老年患者局部腦氧飽和度的影響及與術后認知功能變化的關系

彭慧萍 毛一群

(蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006)

鼻內鏡手術因直觀、微創等特點目前已被廣泛用于耳鼻喉科，鼻內鏡術中要求手術視野清楚，以便于清除病變組織、保護正常組織結構〔1〕。人體鼻腔血供豐富，手術術野極易出血，加之鼻內鏡手術因微創視野有限，止血不易，進而增大手術難度，延長手術時間〔2〕。控制性降壓是在保障全麻手術患者臟器氧供前提下，給予降壓藥物或技術等，使動脈壓降低，術野出血量減少，改善手術條件，且降壓結束后患者血壓可快速恢復到正常水平，并避免永久性器官損傷〔3〕。行鼻內鏡手術的老年患者因基礎疾病、自身組織器官代謝功能降低等原因，手術過程中其血流動力學、中樞神經調節功能降低，易造成中樞神經系統缺氧損傷，術后可出現認知功能下降。局部腦氧飽和度(rSO2)是顯示腦灌注及腦供氧情況的常用指標〔4〕，老年患者行鼻內鏡手術時，因氧飽和度降低等原因可降低術中rSO2，誘發腦功能障礙，術后認知功能下降是術后腦功能障礙的早期表現〔5〕。目前國內外研究〔6，7〕均已指出術中rSO2與腦血流灌注呈正相關，本研究探討鼻內鏡術中行控制性降壓對老年高血壓患者術中rSO2及與術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年3月至2022年5月蘇州大學附屬第一醫院收治的102例擬行鼻內鏡手術的老年慢性鼻竇炎患者，隨機分為對照組、研究組各51例，納入標準：①符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》〔8〕中慢性鼻竇炎診斷標準者；②年齡>60歲，伴有高血壓；③鼻雙側病變、嗅覺功能障礙者；④擬行全麻下鼻內鏡手術者；⑤術前血流動力學平穩；⑥美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級者；⑦術前認知功能正常，簡易精神狀態檢查(MMSE)量表〔9〕評分≥27分；⑧研究知情同意。排除標準：①伴有甲狀腺功能亢進、嚴重心肺疾病、惡性腫瘤、血栓史；②心腦血管病變、控制不佳的高血壓及重要臟器功能障礙；③伴有外周神經疾病、精神性疾病、嚴重感染、醫患溝通障礙；④近3個月內使用抗凝藥物、血栓形成傾向或出血傾向者；⑤合并氣道高反應性疾病、血液系統疾病；⑥伴有穿刺部位皮膚破損、嚴重貧血、代謝性疾病者；⑦既往有吸毒史、藥物濫用史、鼻內鏡手術史、長期服用鎮痛藥者；⑧對本研究麻醉藥物過敏者；⑨氣管插管困難者。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 兩組入室后常規監測心率、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、平均動脈壓(MAP)等生命體征，建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液(國藥準字 H44020203，廣東大冢制藥有限公司)5 ml/(kg·h)，局部麻醉下左橈動脈穿刺置管連接監護儀(美國Datex-Ohmeda麻醉監護儀)，記錄rSO2、腦電雙頻指數(BIS)等信息；靜脈輸注丙泊酚(批準文號H20100646，Corden Pharma S.P.A)1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg(國藥準字 H20054171，宜昌人福藥業有限責任公司)、順苯磺酸阿曲庫銨(國藥準字 H20183042，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.15 mg/kg麻醉誘導，氣管插管后連接麻醉機(德國 Drager Fabius)，潮氣量控制在8～10 ml/kg，潮氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg，呼吸頻率在10～14次/min；吸入1%～3%七氟烷(國藥準字 H20040772，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)、泵注瑞芬太尼(國藥準字 H20030200，宜昌人福藥業有限責任公司)0.1～0.3 g/(kg·min)、間斷推注順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，使BIS維持在40～60。研究組手術開始時調整七氟烷吸入濃度、瑞芬太尼泵注速度控制性降壓，必要時可給予烏拉地爾、去氧腎上腺素、艾司洛爾、異丙腎上腺素等血管活性藥物，使MAP維持在55～70 mmHg，心率維持在50～80次/min，手術全程監測rSO2，維持rSO2降低≤10%基礎值、手術視野滲血量減小為目標，手術結束停止藥物輸注。對照組鼻內鏡術中不行控制性降壓，為普通全麻，手術全程監測rSO2，手術結束停止藥物輸注。

1.3觀察指標

1.3.1不同時刻rSO2情況 統計兩組麻醉誘導后(T0)、手術20 min(T1)、手術40 min(T2)、術畢(T3)的rSO2。

1.3.2不同時刻血流動力學情況 統計兩組T0、T1、T2、T3的心率、MAP。

1.3.3手術情況 統計兩組手術時間、術中出血量、T1時刻術野質量評分(1分：輕微出血，不需要吸引；2分：輕微出血，有時需吸引；3分：輕微出血，間隔幾秒出血需經常吸引，妨礙術野；4分：中度出血，需經常吸引，停止吸引可妨礙術野；5分：嚴重出血，需保持吸引，出血妨礙術野〔10〕)。

1.3.4認知功能評價方法 采用MMSE評分評價兩組術前(術前1 d)、術后4、8、12 h認知功能情況，MMSE包含5個項目，總分30分，總分數為27～30分則認知功能正常，總分數<27分為認知功能障礙，21分≤MMSE總分<27分為輕度認知功能障礙，10分≤MMSE總分<21分為中度認知功能障礙，MMSE總分<10分為重度認知功能障礙。

1.3.5圍術期應激反應情況 兩組分別于術前、術后12 h、術后24 h抽取空腹靜脈血3 ml，采用酶聯免疫吸附試驗測定腎上腺素(Adr)水平，試劑盒均購自美國BD公司。

1.3.6不良反應 統計圍術期惡心嘔吐、譫妄、頭痛、心動過緩、低血壓、心腦血管意外等不良反應發生情況。

1.4統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1不同時刻rSO2兩組不同時間點間的rSO2差異有統計學意義(P<0.001)，研究組T1、T2 rSO2明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期不同時刻rSO2情況

2.2不同時刻血流動力學變化情況 不同時間點心率、MAP差異有統計學意義(均P=0.000)。見表3。

2.3兩組手術情況 研究組手術時間、術中出血量、術野質量評分均明顯低于對照組(均P<0.001)。見表4。

2.4兩組手術前后認知功能情況 兩組術后4 h MMSE評分明顯低于術前(P<0.05)，術后8、12 h的MMSE評分明顯高于術后4 h(均P<0.05)。見表4。

表3 兩組圍術期不同時刻血流動力學變化情況比較

表4 兩組手術前后MMSE評分情況

2.5圍術期應激反應情況 兩組不同時間點Adr差異有統計學意義(均P<0.001)，研究組術后12、24 h的Adr明顯低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后Adr比較

2.6并發癥發生情況 對照組有2例惡心嘔吐、2例頭痛，總并發癥發生率為7.84%；研究組有2例惡心嘔吐、1例頭痛，總并發癥發生率為5.88%；兩組總并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.153，P=0.695)。

3 討 論

控制性降壓是臨床常用的麻醉技術之一，對抑制手術患者術野出血具有保護作用。老年高血壓患者多伴有血管系統老化，出現血管硬度增加、血管壁彈性下降，微血管病變風險增加，對組織器官血流灌注影響更大，鼻內鏡術中行控制性降壓應更謹慎〔11,12〕。大腦是對缺血缺氧較為敏感的器官，老年高血壓患者鼻內鏡術中行控制性降壓的最大風險在于腦組織血流灌注不足，進而影響患者術后認知功能。Liu等〔13〕研究指出，術中行控制性降壓可保障血流動力學穩定性，改善組織器官的血流灌注及氧合功能，可促進患者術后康復。也有學者〔14〕指出，高血壓患者腦血流自動調節下限比健康成人高10 mmHg，腦低灌注風險更高。

本研究結果說明，鼻內鏡術中控制性降壓可降低老年高血壓患者rSO2，但對血流動力學穩定性無明顯影響。均未出現腦氧脫飽和情況，術畢時隨著血壓升高，rSO2也逐漸恢復。兩組術中均監測血流動力學指標并及時干預，有利于維持組織器官良好灌注、維持正常新陳代謝，避免組織細胞缺氧和凋亡引起的功能障礙。研究組鼻內鏡術中控制性降壓期間可以維持良好的腦氧供需平衡，可能與全身麻醉降低了腦氧代謝有關。Juraschek等〔15〕研究指出，控制性降壓雖可降低腦灌注心輸出量，但腦灌注血流較充足，可滿足腦氧供需平衡。本研究提示，鼻內鏡術中控制性降壓不影響老年高血壓患者術后早期認知功能。

本研究提示，鼻內鏡術中控制性降壓可降低老年高血壓患者手術時間、術中出血量，并獲取良好手術術野。李常春〔16〕研究也指出，控制性降壓技術可減小術中出血量，改善術野清晰度，縮短手術時間。本研究結果提示，鼻內鏡術中控制性降壓可減輕老年高血壓患者圍術期應激反應，可能與研究組手術時間短、術中出血量少，手術對患者臟器傷害性刺激相對少有關。