直視下與超聲引導下前路胸椎旁神經阻滯在老年患者開胸手術中的鎮痛效果

柴鳴 張同軍 趙海蕊

(衡水市人民醫院麻醉科，河北 衡水 053000)

胸椎旁神經阻滯(TPVB)是將局部麻醉藥注射到胸椎旁間隙內，從而阻滯同側軀體和交感神經的一種技術。近年來加速康復外科(ERAS)的理念已成為臨床共識，具有減少術后并發癥、降低病死率、縮短住院時間及改善患者生活質量等眾多優勢，其相關路徑的順利實施離不開合理的圍術期麻醉管理〔1,2〕。開胸手術創傷大，術中應激反應強烈，患者術后疼痛明顯，加之老年患者基礎疾病較多，身體功能下降，更增加了ERAS難度。因此，在老年患者開胸手術中選擇一種安全、有效的麻醉管理方式十分必要。ERAS中的TPVB在開胸、乳腺、肋骨及心臟等外科手術中廣泛應用，且在維持術中循環平穩、消除應激反應、減少阿片類藥物使用量及減少術后肺不張、肺栓塞等并發癥方面表現出色，且對患者凝血功能要求較低〔3～5〕。相較于曾經的開胸手術疼痛管理金標準胸段硬膜外阻滯法(TEB)，TPVB在鎮痛效果上與其無明顯差異，但卻可以穩定患者血流動力學，抑制術中、術后應激反應及改善術后睡眠情況〔6〕。有實驗比較了全麻聯合TPVB與全麻兩種方式在行乳房切除術患者中的鎮痛表現，結果顯示前者可減少阿片及止吐藥物用量〔7〕。路凱等〔8〕研究顯示，相比于單純全麻，采取全麻聯合TPVB方式的患者在術后4、12、24、48 h的視覺模擬評分(VAS)較低，術后48 h內按壓鎮痛泵次數較少，麻醉不良反應發生率較低。汪輝等〔9〕研究表明右美托咪定聯合羅哌卡因TPVB有利于維持患者術中血流動力學的穩定，提高術后鎮痛效果。辛玲等〔10〕對擇期乳腺癌患者回顧性研究發現，全麻聯合TPVB和單純全麻雖然在慢性疼痛發生率上無明顯區別，但卻可以降低疼痛強烈程度，全麻聯合TPVB組多為輕度慢性疼痛，對患者影響較小，利于患者預后。

近年來隨著超聲技術的快速發展，其在神經阻滯技術上的應用得到廣泛認可。相比于傳統的胸椎旁定位下盲行穿刺，超聲技術極大提高了開胸及胸腔鏡手術中TPVB穿刺的準確性和安全性。大量研究顯示，超聲引導下的TPVB不僅操作方便、阻滯效果確切，相關并發癥也更少〔11,12〕，但仍存在一定風險，如氣胸、脊神經損傷等〔13〕，同時超聲穿刺操作具有一定難度，且一些縣級醫院及麻醉科室可能不具備超聲設備，或科室超聲設備數量不足、供不應求等，都限制了其臨床應用。在切皮進入胸腔后由醫生直視下行前路TPVB能直觀看到相關解剖結構，更易于操作，穿刺風險幾乎沒有，而且可直接觀察局麻藥的擴散情況，阻滯效果明確。目前國內外關于直視下前路TPVB在開胸術中的應用研究尚不多見，本研究旨在對比分析直視下與超聲引導下前路TPVB在老年患者開胸手術中的鎮痛效果。

1 材料與方法

1.1一般資料 隨機選取2018年9月至2019年9月在衡水市哈勵遜國際和平醫院行開胸手術的老年患者200例，年齡61～74歲，平均(66.3±9.6)歲。將患者隨機分為兩組，每組100例。納入標準：(1)符合美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)擇期行食管癌根治術、單側肺葉切除術、肺癌手術者；(3)術前無中樞神經及局部周圍神經病變者。排除標準：(1)術前合并嚴重心血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙及肺部感染者；(2)對本研究需使用的藥物過敏者。本研究經醫院醫學倫理委員會認可，并在告知患者TPVB方式后簽署知情同意書。因改換其他麻醉方式，直視組剔除3例，超聲組剔除2例。最終直視組97例，其中男64例，女33例；年齡62～74歲，平均(69.8±7.5)歲；體重47～78 kg，平均(63.4±4.5)kg；ASA分級Ⅰ、Ⅱ級為37例、60例；食管癌根治術22例、單側肺葉切除術40例、肺癌手術35例。超聲組98例，其中男68例，女30例；年齡61～73歲，平均(63.2±8.2)歲；體重50～77 kg，平均(62.6±6.3)kg；ASA分級Ⅰ、Ⅱ級為36例、62例；食管癌根治術20例、單側肺葉切除術46例、肺癌手術32例。兩組年齡、性別、ASA分級、手術方式無統計學差異(P>0.05)。

1.2研究方法 兩組常規術前準備。進入手術室后監測血壓(BP)、心率(HR)。直視組采取直視下前路TPVB方式，即在切皮進入胸腔后直接定位，給予0.5%羅哌卡因20 ml；超聲組采取超聲引導下前路TPVB方式，即在超聲引導下定位，給予0.5%羅哌卡因20 ml。兩組在確認阻滯成功后均行全麻誘導下氣管插管，術中均使用丙泊酚、瑞芬太尼持續泵注來維持麻醉并根據BP、HR調節藥物用量，術后均復合患者靜脈自控鎮痛(PCIA)。

1.3觀察指標 觀察并記錄兩組一般資料情況及以下數據：(1)前路TPVB成功時間；(2)麻醉前、前路TPVB進行時及成功后5 min、15 min、30 min、1 h、手術結束時BP、HR；平均動脈壓(MAP)：舒張壓+1/3脈壓差，MAP數值反映了機體重要臟器的血供情況。(3)術中丙泊酚、瑞芬太尼使用量；(4)麻醉蘇醒時間包括睜眼時間、定位功能恢復時間及拔管時間；(5)蘇醒期患者躁動例數；(6)術后1、4、8、12、24、48 h各時間點患者靜止和咳嗽時VAS；(7)術后48 h內PCIA有效按壓次數；(8)觀察術后不良反應。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1麻醉前、前路TPVB進行時、成功后及手術結束時血流動力學指標變化 麻醉前兩組MAP、HR無統計學差異(P>0.05)；兩組在TPVB進行時MAP、HR均低于麻醉前，但差異無統計學意義(P>0.05)；成功后5 min、15 min兩組MAP、 HR均降低，且超聲組降低更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)；成功后30 min、1 h及手術結束時，兩組MAP、HR無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉前、前路TPVB進行時及成功后各時間點、手術結束時血流動力學指標比較

2.2兩組前路TPVB操作時間、麻醉蘇醒時間及蘇醒期患者躁動例數比較 直視組TPVB完成時間短于超聲組，差異有統計學意義(P<0.05)；直視組睜眼和定位功能恢復時間略短于超聲組，術后拔管時間長于超聲組，但差異均無統計學意義(P>0.05)；直視組蘇醒期患者躁動例數少于超聲組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組術中丙泊酚、瑞芬太尼使用量比較 直視組術中丙泊酚使用量大于超聲組，但差異無統計學意義(P>0.05)，兩組瑞芬太尼術中總用量差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4兩組術后鎮痛效果比較 在患者靜息和咳嗽狀態下，兩組術后1、4、8、12、24、48 h VAS差異無統計學意義(P>0.05)；直視組術后48 h內PCIA有效按壓次數小于超聲組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組前路TPVB操作時間、麻醉蘇醒時間、蘇醒期患者躁動例數及術中丙泊酚、瑞芬太尼使用量比較

表3 兩組術后各時間點VAS、PCIA有效按壓次數比較

2.5兩組術后不良反應發生率比較 直視組與超聲組術后惡心嘔吐〔8例(8.25%)vs 6例(6.12%)〕、肺部并發癥〔9例(9.28%)vs 11例(11.22%)〕、術后躁動發生率〔13例(13.40%)vs 17例(17.35%)〕差異均無統計學意義(χ2=0.330、0.201、0.583，均P>0.05)，兩組均無嗜睡、氣胸、呼吸抑制及>8 mm的出血斑塊發生。

3 討 論

開胸手術過程復雜，對機體損傷較大，尤其對于老年患者，因基礎疾病較多、各臟器功能衰退，導致術后常感疼痛劇烈，嚴重影響其康復〔14〕。積極尋找有效措施提高鎮痛效果十分必要，ERAS理念的推進也對圍術期麻醉管理提出了更高要求。目前已有大量數據顯示，超聲引導下TPVB鎮痛效果明確〔5,9〕，且相對于傳統的體表定位盲穿法，具有可視化的優點，不僅能顯著提高穿刺部位的準確性，還能幫助減輕應激反應，減少炎癥因子刺激，降低術后并發癥風險，有利于患者預后。但超聲引導下TPVB的實現對設備、技術要求較高，直視下TPVB相對于盲穿和超聲引導則更加直觀，且有數據報道直視下TPVB在肺切除術后鎮痛效果明顯〔15,16〕，同時操作簡單，基層醫院開展相對容易，具有深遠的社會應用價值。

本研究結果顯示，直視下與超聲引導下兩組術后各時間點在靜息和咳嗽狀態下VAS沒有明顯區別。汪姍等〔17〕實驗也驗證了這一結論，其對比了胸腔鏡直視下經胸入路與超聲引導下經皮入路TPVB對肺葉切除患者的鎮痛影響，結果顯示術后48 h內兩組在靜止和咳嗽時VAS、 PCIA的消耗量及患者鎮痛滿意度均無統計學差異。本研究結果提示，雖然術中和術后麻醉藥用量不同，但鎮痛效果差異無統計學意義，出現該結果的原因可能與樣本量有關，需要進一步擴大研究，也提示這兩種方式均能有效鎮痛，且鎮痛效果相當。本研究結果說明，在手術初期直視下更利于穩定患者血流動力學，患者應激反應較輕。分析原因可能與直視下這種方式穿刺路徑相對較短、不易誤傷脊神經和交感神經有關。但有研究顯示直視下與超聲引導下在TPVB后10、15、20、30 min HR、收縮壓、舒張壓均無差異〔18〕，需要進一步研究討論。本研究結果還提示，直視下在患者蘇醒期鎮定方面具有優勢。兩組術后不良反應發生率無明顯區別，安全性都較好。

綜上，直視下前路TPVB可產生與超聲引導下相同的鎮痛效果，且操作時間更短，可減少術中瑞芬太尼用量，利于減輕蘇醒期患者躁動，對麻醉技術和設備要求低。