縣域醫共體建設典型地區鄉鎮衛生院效率變動分析

孟業清，李思思，秦江梅，林春梅，張艷春，張麗芳

2019年5月，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局印發了《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》（國衛基層函〔2019〕121號），確定山西省、浙江省為緊密型縣域醫共體建設試點省，567個縣（市、區）為緊密型縣域醫共體建設試點縣，旨在進一步完善縣域醫療衛生服務體系，提高縣域醫療衛生資源配置和使用效率，加快提升基層醫療衛生服務能力，推動構建分級診療、合理診治和有序就醫新秩序［1］?？h域醫共體通過培養基層衛生人才、專家下沉“傳幫帶”、建設特色專科、加強基層首診病種能力建設、遠程共享服務等助力基層醫療服務能力和質量提升［2］，這些“強基層”措施勢必會推動基層醫療衛生機構運行效率提升。本研究從全要素生產率變動角度系統分析國家縣域醫共體建設典型地區試點前后鄉鎮衛生院運行效率變動情況，從而提升縣域醫共體內基層醫療衛生服務能力，為縣域醫共體的建設提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本文主要采用國家衛生健康委衛生發展研究中心基層衛生研究室于2020年組織專家組開展緊密型縣域醫共體的典型調查所獲取的相關資源與數據，包括2018—2019年（基于數據可獲得性選取2018—2019年的數據進行研究）安徽省、江西省、廣西壯族自治區、新疆維吾爾自治區4個省份8個縣（市）醫共體的監測數據和衛生健康統計年報數據。本研究納入分析的鄉鎮衛生院數量為143家（本研究納入的143家鄉鎮衛生院均為縣域醫共體成員單位）。文中將8個縣（市）做匿名處理，記做安徽省A1縣、安徽省A2縣、江西省B1市、江西省B2縣、廣西壯族自治區C1縣、廣西壯族自治區C2縣、新疆維吾爾自治區D1縣和新疆維吾爾自治區D2縣。

1.2 方法

1.2.1 數據包絡分析（data envelopment analysis，DEA）

DEA是一種評價具有多個輸入、多個輸出的相同類型的決策單元間相對有效性的方法，可用于同類型決策單元集合中各元素間的比較［3］。本研究分別以縣（市）和鄉鎮為研究單元，分析所調查鄉鎮衛生院的運行效率。

1.2.2 Malmquist指數法 Malmquist指數通常用于測量不同時期決策單元的效率變化，由FARE等［4］引入了全要素生產率變化指數，通常用于測量不同時期決策單元的效率變化。s到t期的Malmquist指數可以定義如下：

式中，全要素生產率指數可分解為技術效率變化指數和技術進步指數。技術效率變化指數，即s到t期的技術效率變化，若該指數>1，說明技術效率改善，若<1，說明技術效率惡化。技術效率變化指數又可繼續分解為純技術效率和規模效率［5］。技術進步指數表示s到t期的技術進步變動，指數>1表示技術進步，指數<1表示技術退步［6］。當Malmquist指數>1時，表示全要素生產效率提高。本研究采用DEA-Malmquist指數模型分析2018—2019年典型地區縣域醫共體下鄉鎮衛生院全要素生產率隨時間動態變化情況。

技術進步表示日常生產活動過程中技術進步或者創新的變化程度；純技術效率變動表示機構的管理水平與醫療技術水平所影響的變化情況；規模效率變動表示機構規模因素所影響的變化情況；技術效率是從整體上機構提供服務的效率變化情況，包括純技術效率與規模效率的綜合效果［7］。

1.2.3 投入產出指標 選取指標時原則上決策單元數應是指標數的2倍以上［8］。本文以在崗職工數、總支出作為投入指標，以總收入、基本醫療服務量、公共衛生服務量作為產出指標。其中，醫療衛生服務量=年內診療人次數+3倍的年實際占用床日數，公共衛生服務量=年內0～6歲兒童國家免疫規劃接種人次數+年末0～6歲兒童健康管理人數+孕產婦健康管理人數+65歲以上老年人健康管理人數+年末高血壓規范管理人數+年末糖尿病規范管理人數+年末嚴重精神障礙規范管理人數。利用8個縣（市）整體鄉鎮衛生院指標和143個鄉鎮衛生院指標分別建模。

1.2.4 統計學方法 采用Excel錄入和整理數據，使用DEAP 2.1進行DEA分析。

2 結果

2.1 縣域醫共體建設試點典型地區監測評價的關鍵指標 2019年，被調研典型地區常住人口數為8.40萬～136.78萬人，縣域內住院人次占比為71.25%～92.53%，縣域內就診率為79.58%～99.76%，縣域內基層醫療衛生機構門急診占比為34.47%～64.37%，醫保基金縣域內支出率為40.27%～95.55%，基層醫療衛生機構醫?；鹫急葹?.24%～31.67%。從監測評價關鍵指標看，各試點典型地區差距明顯（表1）。

表1 2019年縣域醫共體建設典型地區基本情況和關鍵指標Table 1 Basic situation and key indicators in typical national pilot areas for the construction of county-level medical communities in 2019

2.2 2019年各縣（市）鄉鎮衛生院工作效率 2019年，被調查典型地區縣域內鄉鎮衛生院在崗職工總數為240～1 432人，職工人均總收入為23.40萬～32.57萬元，職工人均總支出為18.26萬～29.62萬元，職工年人均擔負醫療服務量為787.98～2 198.10人次，職工年人均擔負公共衛生服務量為104.85～794.11人次。從各縣（市）鄉鎮衛生院工作效率指標看，各試點典型地區鄉鎮衛生院工作效率指標差距明顯，與2018年相比，A1縣、B2縣和D2縣鄉鎮衛生院職工年人均擔負醫療服務量減少，除A2和D2縣外，職工年人均擔負公共衛生服務量減少（表2）。

表2 2018和2019年縣域醫共體建設典型地區鄉鎮衛生院職工人均投入和產出指標Table 2 The per capita input and output indicators of township hospital employees in typical national pilot areas for the construction of county-level medical communities in 2018 and 2019

2.3 2018—2019年縣（市）整體鄉鎮衛生院全要素生產率變動 以縣（市）為決策單元，鄉鎮衛生院Malmquist結果顯示，與2018年相比，2019年典型地區鄉鎮衛生院技術效率、技術進步、純技術效率、規模效率和全要素生產率變化指數分別為0.977、1.037、0.995、0.982和1.013，鄉鎮衛生院全要素生產效率平均提高了1.3%；2019年鄉鎮衛生院全要素生產率提高的縣（市）包括江西省B2縣（1.069）、廣西壯族自治區C1縣（1.106）、廣西壯族自治區C2縣（1.024）、新疆維吾爾自治區D1縣（1.101）和新疆維吾爾自治區D2縣（1.006）5個縣（市），占全部縣（市）的62.50%（表3）。

表3 2018—2019年典型地區以縣（市）為決策單元鄉鎮衛生院的Malmquist結果Table 3 Malmquist index results of township hospitals with counties（cities）as decision-making units in typical national pilot areas for the construction of county-level medical communities from 2018 to 2019

2.4 2018—2019年各鄉鎮衛生院的全要素生產率變動以鄉鎮為決策單元，分縣（市）計算結果顯示：與2018年相比，2019年鄉鎮衛生院全要素生產率提高的縣（市）包括安徽省A2縣（1.035）、江西省B1市（1.033）、江西省B2縣（1.048）、廣西壯族自治區C1縣（1.017）、廣西壯族自治區C2縣（1.060）、新疆維吾爾自治區D1縣（1.103）6個縣（市），分別提高了3.5%、3.3%、4.8%、1.7%、6.0%和10.3%，全要素生產率提高的鄉鎮衛生院占比分別為66.67%、54.84%、59.26%、70.00%、90.91%和78.57%（表4）。

以鄉鎮為決策單元，納入全部鄉鎮衛生院結果顯示：與2018相比，2019年典型地區鄉鎮衛生院的技術效率、技術進步、純技術效率、規模效率和全要素生產率變化指數分別為0.963、1.085、0.960、1.004和1.045，全要素生產效率平均提高4.5%（表4）。從各縣（市）全要素效率提升鄉鎮衛生院所占比例看，2019年縣（市）全要素生產率提高的鄉鎮衛生院占比從高到低依次為新疆維吾爾自治區D1縣（85.71%）、廣西壯族自治區C1縣（80.00%）、廣西壯族自治區C2縣（72.73%）、安徽省A2縣（72.22%）、新疆維吾爾自治區D2縣（66.67%）、江西省B2縣（59.26%）、江西省B1市（58.06%）、安徽省A1縣（47.83%），143個鄉鎮衛生院中有64.34%的全要素生產效率得到提升（表5）。

表4 2018—2019年典型地區分別以每縣（市）鄉鎮衛生院計算Malmquist結果Table 4 Malmquist index results calculated by township hospitals in each county（city） in typical national pilot areas for the construction of county-level medical communities from 2018 to 2019

表5 2018—2019年典型地區以鄉鎮衛生院為決策單元Malmquist結果Table 5 Malmquist index results in typical national pilot areas for the construction of county-level medical communities with township hospitals as decisionmaking units from 2018 to 2019

3 討論

3.1 典型地區縣域醫共體“強基層”做法 本文納入分析的縣域醫共體典型地區為我國中部（安徽省和江西省）和西部（廣西壯族自治區和新疆維吾爾自治區）的縣域醫共體改革典型地區。安徽省早在2015年就開始縣域醫共體探索，A1和A2兩縣2016年被列為安徽省第二批縣域醫共體建設試點縣，分別成立了2個和3個縣域醫共體；2019年被納入國家試點后，按照國家政策要求及安徽省確定的“兩包三單六貫通”改革路徑扎實推進，著力推進縣域醫共體建設內涵提質升級；在牽頭醫院幫助基礎上，A1縣開展中心衛生院“管理圈”工作試點（中心衛生院對一般衛生院管理，落實管理圈內醫療業務一體化），A2縣財政足額落實基層定向補助經費，創新鄉鎮衛生院“縣聘鄉用”和編制周轉池制度，牽頭醫院中心藥房下沉慢性病用藥，強化幫扶鄉鎮衛生院特色專科建設，設立“運營獎補”專項資金用于下沉專家獎勵性績效發放。江西省B1市和B2縣2018年開始縣域醫共體探索，分別成立了2個和4個縣域醫共體，2019年被列為國家試點。B1市實行以技術幫扶為主的松散型聯合模式，即牽頭醫院每半年選派一批縣級專家（與原單位脫鉤）到鄉鎮衛生院開展專家門診、科室共建、教學培訓、處方和病歷點評等活動；B2縣利用差異化醫保報銷政策引導基層衛生發展，推動患者下沉，如設立門診統籌基金，引導參保居民常見病和多發病在門診就診，門診實際就診報銷比例達50%以上。廣西壯族自治區和新疆維吾爾自治區4縣2019年被納入國家試點縣。廣西壯族自治區C1和C2兩縣采取向鄉鎮衛生院輸送優秀管理人才（任鄉鎮衛生院院長、副院長）和技術人才，以及衛生院醫務人員到牽頭醫院“跟班學習”等“強基層”措施；新疆維吾爾自治區D1和D2兩縣采取縣域醫共體牽頭醫院“科包院”機制，即縣級醫院專業科室對鄉鎮衛生院的重點科室進行對口幫扶，并且對下沉的專家實行“1+1雙績效”（享受原單位和派駐鄉鎮衛生院雙份績效工資）。8個縣（市）縣域醫共體均以信息化為依托實現了“基層檢查、上級診斷”，不僅使鄉鎮衛生院節約了運行成本，還促進了診斷同質化，提升了縣域診療質量和效率。技術進步表示生產前沿面的前移，主要涉及醫療衛生技術的創新和高端醫療技術設備的引進等因素。鄉鎮衛生院自身的技術效率主要包括機構管理水平的提升、機構人員醫療水平的提升和區域碎片化的醫療資源集約配置等因素。大部分地區都實行縣級醫院專業科室對鄉鎮衛生院的重點科室進行對口幫扶，為鄉鎮衛生院引入新技術與新項目，對鄉鎮衛生院的醫務人員醫療技術水平提升起到促進作用，從而有效提升鄉鎮衛生院的效率與服務質量。

3.2 典型地區縣域內基層衛生發展不平衡 從國家縣域醫共體建設試點的關鍵監測指標看，江西省B2縣和廣西壯族自治區C2縣基層醫療衛生機構門急診占比達到60%以上，縣域內基層醫療衛生機構醫?；鹫急冗_到30%左右，反映兩縣就診患者和醫保資金下沉基層明顯；新疆維吾爾自治區D2縣兩個指標分別為44.23%和4.24%，反映患者和醫保資金下沉基層比例偏低。本次納入分析的典型地區基層醫療服務能力及分級診療推進程度不同。從典型地區鄉鎮衛生院工作效率指標看，中部地區鄉鎮衛生院工作效率相對較高，西部地區偏低，安徽省A1縣鄉鎮衛生院職工2019年年人均擔負醫療服務量和公共衛生服務量分別達到2 198.10人次和794.11人次，是新疆維吾爾自治區D2縣787.98人次和104.85人次的2.8倍和7.6倍。西部地區地廣人稀，從公平性角度需要較高基層衛生資源配置，加上服務人口少，很難形成規模效應。另外，典型地區鄉鎮衛生院相關指標橫向比較可比性差，本文沒有進行靜態效率比較。

3.3 選取不同決策單元效率分析方法對結果有一定的影響 DEA原則上決策單元數應是指標數的2倍及以上，否則DEA無法強有力地區分有效率單位，易將無效率單位當成有效率單位。本文以縣（市）為決策單元計算鄉鎮衛生院投入和產出指標數為5，決策單元數為8，決策單元數是指標數的1.6倍，存在決策單元不足問題。本文采取兩種決策單元從3個角度分析鄉鎮衛生院效率：以縣（市）為決策單元可觀察縣域內鄉鎮衛生院整體運行效率變動，具有全局觀；以鄉鎮為決策單元主要觀察每個鄉鎮衛生院運行效率變動，樣本量大，結果穩定可信；分別以縣（市）和鄉鎮作為決策單元的分析結果在一定程度上顯示結論的一致性，改革前后典型地區鄉鎮衛生院全要素生產率提高（1.013、1.045）、技術進步（1.037、1.085）和技術效率降低（0.977、0.963）方向是一致。鄉鎮衛生院效率變動程度存在一定差異：（1）以縣（市）為決策單元，改革后鄉鎮衛生院全要素生產率提升了1.3%，以鄉鎮為決策單元則提升了4.5%；（2）從鄉鎮衛生院全要素生產率提升比例看，分縣（市）鄉鎮衛生院效率分析結果顯示，62.50%的鄉鎮衛生院的效率提升，納入全部鄉鎮衛生院分析結果顯示，64.34%的鄉鎮衛生院效率得到提升，絕大部分是契合的。兩種方法分析也有存在相互矛盾結果，以縣（市）為決策單元結果顯示，安徽省A2縣鄉鎮衛生院全要素生產率（0.906）下降，分縣（市）以鄉鎮為決策單元結果顯示，A2縣鄉鎮衛生院全要素生產率（1.035）提高。在對結果解釋時，兩種決策單元分析結果互為補充，本研究以鄉鎮為決策單元納入全部鄉鎮衛生院結果為準。

3.4 縣域醫共體“強基層”舉措推動鄉鎮衛生院全要素生產效率提高 以鄉鎮為決策單元，Malmquist模型結果顯示，鄉鎮衛生院全要素生產效率提高了4.5%，高于2003—2014年我國鄉鎮衛生服務全要素生產率提高的2.30%［9］。全要素生產率提升的鄉鎮衛生院占比較高的分別為新疆維吾爾自治區D1縣（85.71%）、廣西壯族自治區C1縣（80.00%）、廣西壯族自治區C2縣（72.73%）、安徽省A2縣（72.22%）、新疆維吾爾自治區D2縣（66.67%），5個縣（市）全要素生產效率提升鄉鎮衛生院的占比超過65%以上。隨著縣域醫共體內信息化建設不斷完善，鄉鎮衛生院也在向集約型管理方式轉變，這在一定程度上提高了鄉鎮衛生院的規模效率。從分解因素來看，安徽省A1縣鄉鎮衛生院全要素生產率下降是由于技術效率下降所致（技術效率變化指數為0.962，降4.8%），這與A1縣縣域醫共體建設起步早，“強基層”措施進入平臺期和常態化有關；安徽省A2縣鄉鎮衛生院效率提升明顯，這與A2縣“縣聘鄉用”編制周轉池和“運行獎補”專項資金等機制創新有效調動縣域醫共體內生動力和積極性有關。本研究發現，與中部地區相比，西部典型地區鄉鎮衛生院效率提升更明顯，這是由于中部地區鄉鎮衛生院運行效率本就處于高水平，進一步提升難度加大，而西部地區鄉鎮衛生院效率普遍偏低，縣域醫共體的“強基層”措施集中發力效果更明顯?？h域醫共體“強基層”舉措、機制體制改革創新及政策協同聯動共同推動鄉鎮衛生院效率提升。鄉鎮衛生院效率持續提升不僅需要縣域醫共體牽頭醫院提供針對性幫扶，更需要調動鄉鎮衛生院內生動力和積極性。

3.5 本文局限性 影響鄉鎮衛生院技術效率、純技術效率、規模效率、全要素生產效率的因素較多，既有鄉鎮衛生院層面因素，也有外部因素（如縣域醫共體建設舉措和創新），因為樣本量〔8個縣（市）〕限制，尚不能在縣域醫共體層面（如不同模式）進行相關效率定量的影響因素分析。

作者貢獻：孟業清進行文章構思與設計、數據分析與論文撰寫；李思思負責數據校驗與文章修改；秦江梅進行文章可行性分析，并給予構思和撰寫指導，負責文章的質量控制及審校；張艷春負責英文修訂；林春梅負責數據收集與整理；張麗芳負責對論文進行完善。

本文無利益沖突。