2022年版《世界指南：老年人跌倒的預防與管理》解讀

吳延，王廣玲，聶作婷，梁瑋，杜艷，李青，曾凱，陳龍，高詩瀛，陶璐，楊如美*，丁亞萍*

跌倒是老年人常見不良事件。據統計，全球65歲及以上老年人跌倒發生率為28%～35%，70歲及以上老年人跌倒發生率高達32%～42%［1］。跌倒及相關傷害嚴重阻礙健康老齡化進程［2］，同時給家庭、社會和國家帶來沉重的經濟負擔［3］。因此，全球迫切需要行之有效的跌倒預防策略。近年來，“以人為本”的理念不斷深入跌倒預防領域［4］。該理念強調針對個體跌倒風險因素，結合個體跌倒預防需求、偏好和價值觀，制定個性化的多因素跌倒預防方案，提高跌倒干預的依從性，促使跌倒預防方案切實可行。為此，來自39個國家的96位專家在2022年9月系統考慮以下四個方面共同發布了《世界指南：老年人跌倒的預防與管理》［5］（簡稱指南）：（1）“以人為本”理念，結合有跌倒史的老年人、照顧者和其他利益相關方的觀點進行跌倒管理；（2）考慮不同照護環境下老年人的跌倒風險因素及解決策略；（3）強調電子健康在跌倒領域的前沿進展；（4）提出資源有限地區（包括中低收入國家）實施指南的挑戰。該指南通過跌倒管理流程圖進行可視化呈現（圖1），為醫護工作者快速、精準評估老年人跌倒風險，提供跌倒風險分級管理提供便利。本文將深入解讀該指南，以便我國醫護和社區工作者學習并應用該指南。

圖1 社區老年人跌倒管理流程Figure 1 Flow chart of fall management for community-dwelling older adults

1 跌倒風險初篩

快速了解老年人跌倒情況，初步篩查跌倒風險群體是應對跌倒難題的基礎。但研究發現在實際醫療保健過程中，老年人通常不會主動報告或不愿意報告跌倒情況［6］，從而使醫務人員忽略老年人跌倒風險。因此，指南提出可根據老年人的就診方式，即機會性病例發現和跌倒相關診療發現，快速識別老年人跌倒風險，為初步篩查跌倒風險群體提供簡單且直接的方法。

1.1 機會性病例發現 機會性病例發現指醫護工作者在提供日常醫療保健服務時主動詢問老年人跌倒情況（證據等級：1A），或在有條件情況下查詢電子健康記錄了解老年人的跌倒情況，從而快速篩查跌倒風險群體。該方式可解決老年人不主動報告跌倒所致跌倒風險被忽視的問題。同時，指南建議醫護工作者根據臨床情境，合理使用兩種跌倒風險詢問問題，包括單條目“過去1年內是否發生跌倒？”和3個關鍵問題（3 Key Questions）。前者具有較高的特異度，雖能有效預測老年人未來1年內再次發生跌倒的風險，但未考慮具體跌倒風險因素，靈敏度較低，容易漏診陽性案例。故指南推薦在資源可及的情況下，可通過詢問3個關鍵問題來提高靈敏度，（1）過去1年是否發生跌倒？（2）在站立或行走時是否感覺不穩定？（3）是否對跌倒感到擔憂？

1.2 跌倒相關診療發現 跌倒相關診療發現指老年人因跌倒或跌倒損傷就醫而被醫護工作者識別風險。研究顯示，該老年群體在未來1年發生跌倒的風險高達70%［5］。因此，醫護工作者應關注該群體，詳細評估其跌倒情況，如有無意識喪失、行動障礙和跌倒擔憂等問題（證據等級：E）。該初篩方式適用于因跌倒損傷而前往急診室、社區衛生服務中心等醫療保健場所尋求診治和由臨床醫生判定的急性疾病所致的跌倒情況。

2 跌倒風險評估

跌倒風險評估指在初篩后，根據老年人的跌倒嚴重程度和步態平衡受損情況，判斷其跌倒風險等級，進一步明確跌倒風險因素，從而針對不同的跌倒風險等級制定個性化跌倒管理方案。其中，對高跌倒風險老年人，指南建議應進行多因素跌倒風險評估。

2.1 跌倒風險分級 指南指出當老年人無跌倒史，則判定為低跌倒風險；若有跌倒史，醫護工作者需通過評估老年人的跌倒嚴重程度甄別高跌倒風險群體，以下5種情況老年人出現任何一種即可被判定為高跌倒風險：（1）跌倒損傷且需就醫；（2）過去1年的跌倒次數≥2次；（3）衰弱，可采用衰弱表型（Frailty Phenotype，FP）或臨床衰弱評估量表（Clinical Frailty Scale，CFS）評估；（4）在無人幫助的情況下，跌倒后至少持續1 h無能力站起；（5）伴隨短暫意識喪失或疑似暈厥（證據等級：E）。該判定標準與以往指南的相同點是均將跌倒嚴重程度作為篩查高跌倒風險老年人的標準。研究發現，跌倒嚴重程度是常見的增加老年人跌倒風險的因素，經歷過嚴重跌倒事件（如過去1年反復跌倒、因跌倒受傷）的老年人未來再次發生跌倒的概率極高［7-8］。然而，2022年版指南與以往版本的不同之處在于將衰弱和暈厥納入高跌倒風險的判定條件。研究發現，衰弱在老年群體的發生率較高，與跌倒密切相關［9］。衰弱使老年人發生反復跌倒的概率增加50%［10］。故2022年版指南考慮將衰弱納入高跌倒風險的判定條件，但未來仍需進一步研究該項評估對預防衰弱老年人跌倒的價值。2022年版指南未詳細闡述將暈厥納入高跌倒風險老年人判定標準的原因可能是其常與臨床不明原因跌倒相關，未來仍需挖掘該項評估內容的理論依據和實踐價值。當老年人未曾發生嚴重跌倒時，應評估其步態平衡受損情況，以區分低跌倒風險或中跌倒風險。評估方法如步速或起立-行走測試（TUG）。若步速≤0.8 m/s或TUG時間>15 s，則為中跌倒風險，否則為低跌倒風險。此外，指南指出目前的跌倒風險篩查工具不能有效地篩查養老機構老年人的跌倒風險因素，因為該群體大多數是高跌倒風險老年人［11］，均應進行多因素跌倒風險評估，并針對評估結果制定個性化跌倒干預方案。

2.2 高跌倒風險老年人的多因素跌倒風險評估 老年人跌倒是多種跌倒風險因素作用的結果，特別是高跌倒風險老年人。指南建議對該群體進行全面的多因素跌倒風險評估，為制定高跌倒風險老年人的個體化干預方案提供基礎（證據等級：1B）。其內容不僅考慮步態與平衡能力、認知狀況、視力和聽力情況、心血管情況、頭暈和前庭神經疾病情況、用藥情況、環境等客觀跌倒風險因素，還考慮老年人對跌倒的擔憂程度、跌倒原因的認識、跌倒預防知識的了解等主觀跌倒風險因素［12］，重視老年人對跌倒的看法，將老年人視作跌倒管理的第一責任人，充分體現“以人為本”的理念，多因素跌倒風險評估的部分示例見表1。此外，指南發現目前住院老年人的跌倒風險篩查工具未能有效識別跌倒風險因素［13］，而多因素跌倒風險評估方案可全面、詳細評估個體潛在跌倒風險因素，因此建議在有條件的情況下，對≥65歲住院老年人行多因素跌倒風險評估（證據等級：2B）。

表1 多因素跌倒風險評估方案的模塊推薦Table 1 Recommended modules for multifactorial falls risk assessment

3 跌倒風險分級管理

跌倒風險分級管理指針對不同跌倒風險分級制定相應的跌倒管理方案，從而提高跌倒預防的有效性。

3.1 低跌倒風險老年人的管理 指南指出，低跌倒風險老年人未來1年仍有約30%的概率發生跌倒［14-15］。因此，對低跌倒風險老年人的管理應以一級預防為目標，醫護工作者應根據老年人具體情況，提供個性化的身體活動和鍛煉建議，以及與降低跌倒和骨折風險相關的健康教育。

身體活動和鍛煉對降低跌倒風險的效果已得到多項研究證實［14，16］。指南推薦，在安全可行的情況下，老年人應規律運動，每周確保150～300 min的中強度身體活動，或75～150 min的高強度身體活動，以預防和改善衰弱、肌少癥和心血管疾病，進而間接降低跌倒風險。身體活動形式可選擇我國傳統健身運動，如太極拳等，以提高其接受性。此外，世界衛生組織（WHO）建議老年人每周進行≥3 d的側重于增加平衡功能和力量的中高強度運動和每周進行≥2 d的側重于強化主要肌群的中高強度運動［17］，保持骨骼健康和肌肉力量，改善身體功能進而預防跌倒。具體的身體活動方案應基于個體的身體狀況、偏好、環境和資源等實際情況制定，通過健康宣教手冊、小組活動等方式實施，協助老年人養成身體活動習慣。

3.2 中跌倒風險老年人的管理 步態平衡受損是中跌倒風險老年人的主要問題，醫護工作者應通過二級預防，主要提供針對平衡、步態和力量的個性化運動干預策略，從而改善該人群的跌倒風險。

中跌倒風險的運動干預應聚焦加強老年人日常生活活動能力。醫護工作者需結合老年人實際情況，協助其進行起立、深蹲、單腳站立等動作訓練，并在安全的基礎上，適當負重或提高動作難度，從而增強其對神經、肌肉和骨骼功能的干預效果，改善老年人步態及平衡問題。需注意的是，干預策略的強度應定期評估和調整，保障干預策略全程效果。此外，針對中低跌倒風險老年人，醫護工作者需每年評估跌倒風險等級并及時調整干預方案。

3.3 高跌倒風險老年人的管理 高跌倒風險老年人存在嚴重跌倒損傷或多種跌倒風險因素，醫護工作者應在二級預防的基礎上，積極治療跌倒損傷，并結合多因素跌倒風險評估結果制定個性化跌倒干預方案。

指南依據“以人為本”的理念，建議醫護工作者根據個體跌倒風險因素，結合老年人及其照顧者對跌倒的看法、態度與老年人的跌倒預防措施偏好制定個體化多因素跌倒干預方案（部分示例見表2），以提高干預依從性和效果。在干預方案中，指南更新電子健康技術作用于跌倒干預的證據，提出將電子健康技術應用于運動訓練，以提高老年人運動參與度，進而預防跌倒。但該技術干預的有效性尚未在中低收入國家證實，因此指南尚不推薦該類國家使用相關技術干預。值得注意的是，老年人的健康狀況易快速惡化，醫護工作者需在30～90 d密切隨訪，注意跌倒風險和健康狀況，及時調整預防和治療性措施。

表2 多因素跌倒干預方案的模塊推薦Table 2 Recommended modules for multifactorial interventions for preventing falls

4 小結與展望

該指南更新了老年人跌倒風險初篩、跌倒風險評估和跌倒風險分級管理的前沿研究證據，彌補以往指南不足，對醫務人員、社區工作者、政策制定者、大眾傳媒積極參與和幫助老年群體身體活動和預防跌倒有重要指導意義。第一，該指南考慮照護環境、特殊疾病和資源有限等影響老年人跌倒風險評估和跌倒干預的獨特因素；第二，該指南強調“以人為本”的理念，注重在跌倒風險評估和跌倒干預時考慮老年人的跌倒相關情況，同時融合老年人與利益相關者（如照顧者和醫護工作者）的跌倒觀點，為制定個性化的跌倒預防策略奠定基礎；第三，該指南強調了發揮電子健康技術在老年人跌倒干預中的潛在作用，這與我國“科技養老”和“智慧康養”的養老方針契合，對我國老年人跌倒管理具有重要指導意義。

但該指南也存在不足：第一，該指南基于專家經驗推薦的建議尚未得到嚴密設計的科學研究驗證，證據的科學性和嚴謹性有待考量；第二，電子健康技術應用于跌倒領域的研究較少，該指南未提供相關的高質量證據；第三，指南未詳細總結和制定具體跌倒干預計劃，如身體鍛煉類型、強度、時間、頻率等；第四，指南中將衰弱與暈厥納入高跌倒風險群體篩選標準的實踐價值尚無研究證實；第五，指南參考的研究證據主要來源于西方國家，與我國臨床跌倒評估和干預流程存在差異，如跌倒風險評估工具的選擇。

為進一步落實《“健康中國2030”規劃綱要》和《健康中國行動（2019—2030年）》中關于預防老年人跌倒工作的要求，進一步促進全國預防老年人跌倒工作的開展，國家衛生健康委員會疾病預防控制局委托中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心組織專家編寫了《社區老年人跌倒預防控制技術指南》，并于2021年出版，其可為中國社區老年人的跌倒預防提供重要指導［18］。因此，未來亟待專家開展有關老年跌倒的高質量隨機對照研究，佐證專家經驗，豐富使用電子健康技術預防跌倒的證據，并在此基礎上，結合國內證據和指南，制定和全面推開適合我國老年人的跌倒預防實踐措施。

作者貢獻：吳延負責論文構思與設計，參與論文相關資料收集和論文撰寫與修訂；王廣玲和聶作婷參與論文相關資料收集、論文撰寫與修訂；梁瑋、杜艷、李青、曾凱、陳龍、高詩瀛和陶璐負責論文撰寫與修訂；楊如美和丁亞萍參與質量控制與審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。