ECMO聯合IABP及CRRT治療暴發性心肌炎患兒的護理

張 婕，楊偉梅，程 捷

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心血管內科（武漢 430030）

暴發性心肌炎是一種嚴重的心肌炎癥性疾病，可導致心源性休克、惡性心律失常和多器官系統衰竭，具有起病急、病情重、進展快、早期病死率高的特點[1-2]。有研究顯示，暴發性心肌炎患者院內病死率達40%～80%[3]。臨床實際中，體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）、主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）、連續性腎臟替代治療（continuousrenal replacement therapy, CRRT）等生命支持措施被推薦用于暴發性心肌炎的治療[2,4]。ECMO 可替代心肺功能，通過將血液引至體外膜肺氧合后再泵入體內，使心臟得到休息以促進心臟功能的恢復[4-5]。IABP 通過在主動脈內放置能夠充氣和放氣的反搏球囊，提高主動脈內的舒張壓，改善冠狀動脈供血和心肌功能[6]。對于出現腎功能損傷或衰竭的患者，CRRT 通過體外循環血液凈化方式連續、緩慢清除水及細胞因子等物質，以替代腎臟功能[1,7]。2023 年7 月，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院心血管內科聯合應用ECMO、IABP、CRRT 成功救治1 例重癥暴發性心肌炎患兒，現總結其護理經驗，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒，女，14 歲，因“感冒5 天，突發意識喪失5 小時”入院。患兒于2023 年7 月5 日感冒后自覺頭暈。7 月8 日，患兒自覺感冒癥狀加重，伴有嘔吐若干次，于外院就診，治療后未見明顯好轉，血壓最低為60/40 mmHg。7 月9 日上午11 時至我院就診入院治療，下午7 時突發意識喪失，經胸外按壓、多巴胺升壓、糖皮質激素靜推、靜脈補液等措施后意識恢復，血壓復測為90/60 mmHg；下午8 時血壓降至60/30 mmHg，予以腎上腺素、多巴胺、碳酸氫鈉、補液等對癥治療后，血壓波動在90/60 mmHg 左右。在IABP（心電觸發模式，反搏比1 ∶ 2）、ECMO（轉速6 500轉/分，空氧混合度60%，氣流量3 L/min）、氣管插管機械輔助通氣條件下轉至我科心臟病重癥監護病房（cardiovascular care unit, CCU）進一步治療。體格檢查結果示：脈搏126 次/min，體溫36.0℃，血壓121/63 mmHg，呼吸20 次/min，血氧飽和度98%，高敏肌鈣蛋白＞50 000 pg/mL，C反應蛋白2.9 mg/L；心臟彩超示：左室收縮功能減低，左心功能EF%為38%。7 月10 日，肌酸激酶2 057 U/L，高敏肌鈣蛋白＞50 000 pg/mL；心臟彩超示：左室增大并左室收縮功能減低、左室節段性室壁運動異常、微量心包積液，左心功能EF%為14%。考慮患者為年輕女性，伴有前驅感染癥狀，血壓及心功能于短時間內快速惡化，患者處于休克狀態，肌鈣蛋白等心肌損傷標志物顯著增高，左室增大并左室收縮功能減低、左室節段性室壁運動異常、微量心包積液，左心功能EF%為14%，診斷為暴發性心肌炎。

1.2 治療過程

患兒轉至CCU 后持續進行有創呼吸機輔助通氣，予以免疫調節、激素、護胃、抗感染、抗病毒、營養支持等對癥治療。7 月10 日輸注懸浮少白細胞紅細胞、新鮮冰凍血漿，行床邊連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF）治療。7 月11日輸注去白細胞懸浮紅細胞，行CVVHDF 治療。7 月12 日行臨時起搏器植入術，拔除氣管插管，給予雙水平氣道正壓通氣（bilevel positive airway pressure, BiPAP）呼吸機面罩輔助，輸注單采血小板、去白細胞懸浮紅細胞，行床邊CVVHDF 治療。7 月13 日行床邊CVVHDF 治療，停用BiPAP 呼吸，給予面罩給氧，輸注新鮮冰凍血漿、去白細胞懸浮紅細胞。7 月19 日拔除左股動靜脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation, V-A ECMO）。7 月20 日拔除臨時起搏器、IABP。7 月25 日病情穩定，轉普通病房繼續治療。7 月31 日病情好轉出院。

2 護理

2.1 循環支持護理

暴發性心肌炎患者心肌功能嚴重受損，應用ECMO 聯合IABP 進行循環生命支持，改善血流動力學指標，維持心臟及其他各器官、組織的供氧[8-9]。在護理過程中密切監測心率、心律、球囊壓波形，保證IABP 的有效觸發，同時針對ECMO 應當：（1）至少每小時檢查體外環路1 次，觀察管路有無抖動、管路血液顏色等，手電筒檢查氧合膜有無顏色加深、血流不動現象；（2）遵醫囑調節離心泵轉速和流量大小，監測并記錄生命體征、動脈壓、靜脈血氧飽和度、血乳酸水平等；（3）密切監測氣流量和氧濃度，遵醫囑動態調整氣流量和氧濃度；（4）監測氧合器出入口壓力，出入口壓力均增高提示氧合器后部患者動脈插管端阻塞，出入口壓力差增大提示氧合器形成血栓；（5）檢查調節水箱溫度以保證患者體溫維持在37℃左右，水箱溫度過低可能導致凝血和血流動力學紊亂，過高可能增加機體耗氧[10]。患兒于7 月9 日—19 日左股動靜脈持續行V-A ECMO，治療初始轉速為6 500 轉/分，空氧混合度60%，氣流量3 L/min，水箱溫度37.5℃左右；治療過程中根據血氣結果，遵醫囑動態調整參數至撤機時，轉速為6 400 轉/分，空氧混合度30%，氣流量2 L/min，水箱溫度36.8℃。7 月9 日—20 日持續右股動脈IABP，采用心電觸發模式，初始反搏比為1 ∶ 2，遵醫囑動態調整反博比至撤機時為1 ∶ 1。治療過程中ECMO、IABP 運轉正常。

2.2 CRRT護理

患者接受了床邊CVVHDF 治療，CVVHDF 屬于CRRT 的一種，通過對流和彌散的方式清除溶質，在一定程度上兼顧了對不同大小分子溶質的清除能力[7,11]。患者的CRRT 管路嵌入到ECMO裝置的管路中，CRRT 的入口管路連接于ECMO的膜肺后、出口管路連接于ECMO 的膜肺前，該方法可以減少有創管路以降低感染風險，同時可以減少ECMO 管路分流，使經過CRRT 管路的血液已在膜肺中充分氧合[9]。CRRT 治療護理過程中應注意：（1）開始治療時，應控制血泵流速，緩慢引血，避免初始血泵速度過快導致患者出現低血壓或全身器官血液灌注不足；（2）治療結束下機回血時采用階梯式回血，逐漸降低回血速度，避免因回血過快增加患者心臟負荷；（3）治療過程中監測并記錄患者生命體征、血流量、超濾量、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等，觀察管路連接是否緊密，是否有滲血、凝血等。患者于7月10 日—13 日行CRRT 治療，CRRT 上機時緩慢引血，下機時階梯式回血，未出現滲血、凝血等情況，治療過程中CRRT 運轉正常。

2.3 呼吸支持護理

應用ECMO 治療期間，患者血液中的二氧化碳由ECMO 清除，為使患者的肺部得到充分休息，機械通氣采取肺保護策略，呼吸機參數設置為正常范圍內的最小參數[9,12]。呼吸機通氣模式推薦采用同步間歇指令模式，吸入氧濃度分數小于50%，呼氣終末正壓8～10 cmH2O，呼吸頻率10～15 次/min[13]。治療過程中監測并記錄呼吸機參數，觀察氣道壓、氣道峰壓、平臺壓，遵醫囑調節呼吸機參數；注意觀察患者呼吸頻率變化、是否出現紫紺及胸廓運動是否對稱等；使用呼吸機過程中，嚴格遵守無菌操作，按需吸痰，預防呼吸機相關性肺炎等并發癥。本例患兒于7 月9日—12 日進行有創呼吸機輔助通氣，采用同步間歇指令通氣模式，氧濃度80%，呼氣終末正壓8 cmH2O，呼吸頻率14 次/min，吸入氧濃度分數由初始治療時的80%逐漸調減至拔出氣管插管時的40%，治療過程中血氧飽和度始終維持在90%以上。

2.4 出入量管理

治療過程中應當避免容量過多增加心臟負荷，同時防止容量過少影響組織血液灌注。對于急性期的暴發性心肌炎患者，保持液體總出量大于液體總入量可減輕心臟和肺的負荷，入院1～2天內，液體總出量較總入量多500～1 000 mL/天，3～5 天后逐漸調整使液體總出量等于總入量[14]。護理過程中應及時記錄患者的輸液量、輸血量、胃腸道出入量、尿量，監測患者的中心靜脈壓、血壓、尿量、血乳酸濃度。CRRT 治療期間需根據患者液體目標、當前出入量和心功能指標設置超濾速度和超濾量；控制補液量及速度，當液體總入量和總出量的差值大于目標設定值時，需控制補液量，減慢輸液速度，當差值小于目標設定值時，則應增加補液量，加快輸液速度，及時糾正補液量不足[14]。本例患兒7 月9 日—13 日液體總出量超過總入量500～1 000 mL 左右，達到出入量管理目標。

2.5 管道管理

ECMO、IABP、CRRT 聯合應用時管路復雜，各設備的體外管路可與肢體平行固定，各管路穿刺點通過透明貼膜和縫線雙重固定；每班護理應做好管道標識，注意觀察管路外露刻度，管路標識是否清晰，連接是否緊密、封閉，以及穿刺部位皮膚有無破潰；更換體位時需多人密切合作，專人固定管道，避免管路牽拉、打折；對躁動不安、意識障礙患者應采取保護性約束及鎮靜處理[10]。本例患兒左股動靜脈行V-A ECMO，右股動脈行IABP，治療初期予鎮靜，并行保護性約束，后期患兒意識清楚、可配合后取消保護性約束，治療過程中未出現管路脫落等情況。患兒7 月16日右肱鞘管穿刺點周圍皮膚散在破皮、滲血、滲液，持續使用水膠體敷料覆蓋保護，保持干燥，后結痂恢復。

2.6 用藥護理

對于暴發性心肌炎患者，應盡早使用神經氨酸酶抑制劑等進行抗病毒治療，并使用大劑量糖皮質激素、免疫球蛋白等進行免疫調節治療[15]。使用大劑量糖皮質激素時應密切關注消化道不良反應，使用免疫球蛋白時應注意有無過敏反應。神經氨酸酶抑制劑可導致惡心、嘔吐、腹瀉等消化道不適，停藥后可自行緩解[10]。本例患兒使用甲潑尼龍琥珀酸鈉、靜脈注射用人免疫球蛋白等進行免疫調節治療，使用奧司他韋進行抗病毒治療，使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉進行抗感染治療，使用過程中密切關注是否發生胃腸道不良反應或過敏反應，遵醫囑使用艾司奧美拉唑鈉等進行護胃治療。同時，患兒入院后早期輸注紅細胞和血漿以維持血容量和改善凝血功能，輸注過程中未發生輸血反應。

2.7 常見并發癥預防與護理

2.7.1 出血與血栓

在ECMO、CRRT 治療過程中，患者需全程進行抗凝治療，但抗凝過量會導致出血，而治療過程中的儀器置管、肢體約束制動則會增加血栓風險，兩者在ECMO、CRRT 治療中十分常見[16]。有研究顯示，ECMO 治療患者血栓發生率達20%，出血發生率達12%～52%[17]。護理過程中需注意：（1）密切觀察患者瞳孔與意識變化，穿刺點、皮膚黏膜、胃液、痰液、大小便等有無滲血、出血等；（2）每小時用強光照射肺膜及管路，觀察有無血栓形成，觀察患者足背動脈搏動及有無肢體疼痛或腫脹、皮膚溫度升高等下肢血栓的表現；（3）每2～3 h 監測激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood, ACT），每24 h 監測血常規、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT），遵醫囑及時調整肝素用量；（4）若IABP 出現低反搏壓、觸發不良等情況，及時檢查導管內是否出現血栓；（5）ECMO 治療期間血小板計數不低于50×109/L，必要時選擇合適的血液制品，密切觀察是否出現輸血反應；（6）減少動靜脈穿刺、肌肉注射等有創操作頻次，延長穿刺部位按壓時間，氣道吸引時動作輕柔；（7）若出現出血，及時確定出血部位，并根據出血嚴重程度采取相應止血措施，若出現下肢血栓，及時行血管彩超確定血栓部位，嚴禁被動按摩，必要時行溶栓治療；（8）儀器置管拔管后給予沙袋壓迫止血、繃帶加壓包扎，并觀察敷料是否干燥或滲血[10,18-19]。本例患兒7 月10 日APTT ＞180 s，7 月12 日血小板計數36.0×109/L，治療初期ACT 持續超過210 s，7月10 日—18 日遵醫囑輸注血漿、血小板、紅細胞改善凝血功能，維持血容量，輸血過程順利，無寒戰、發熱、瘙癢、皮疹、惡心、呼吸困難等輸血反應。治療過程中未發生出血或血栓。

2.7.2 心律失常

暴發性心肌炎患者由于心肌功能受損，惡性心律失常的發生風險增加，主要表現為竇性心動過緩、QRS 波增寬、心肌肌鈣蛋白持續升高等特征，惡性心率失常會加重患者血流動力學紊亂。護理過程中需注意：（1）嚴密監測患者心律、心率變化情況，并監測電解質水平以避免因電解質紊亂引起心律失常；（2）遵醫囑使用抗心律失常藥物，若出現室顫等心律失常，立即行胸外按壓并及時直流電除顫，若出現高度房室傳導阻滯或心動過緩，可植入臨時起搏器；（3）對使用藥物或植入臨時起搏器的患者，密切觀察藥物不良反應，妥善固定起搏器管道，做好穿刺護理[10]。本例患兒7月12日心率持續波動在50次/min左右，床邊心電監測提示逸搏心律，遵醫囑右鎖骨下置入臨時起搏器，密切監測患者生命體征，穿刺處未發生滲血、滲液。7 月20 日拔除臨時起搏器。

2.7.3 感染

接受生命支持治療的患者因機體免疫能力低下，同時接受各種有創操作，感染風險增加。有研究顯示，ECMO 治療期間患者的醫院感染發生率為9%～65%，主要由原發疾病致免疫功能低下、儀器導管微生物定植、腸道菌群移位等導致[10]。護理過程中需注意：（1）密切監測患者體溫，觀察管路穿刺部位有無紅腫、熱痛等現象；（2）密切監測白細胞計數、中性粒細胞、C 反應蛋白、降鈣素原等指標的變化；（3）保持病室環境整潔，定時清潔消毒，操作過程中嚴格遵守無菌原則、手衛生，每天更換患者病服、床單被套，使用75%乙醇或消毒濕巾擦拭消毒床旁儀器設備；（4）按時對儀器置管處換藥；（5）定期行口腔護理和吸痰，操作時動作輕柔避免損傷黏膜；（6）遵醫囑使用抗生素預防感染[10]。本例患兒在治療過程中未發生感染。

2.7.4 下肢缺血性損傷

由于ECMO、IABP 導管相對較粗，置管后易造成患者下肢等遠端血管相對缺血。有研究表明，6.4%IABP 應用患者發生下肢動脈缺血，ECMO 的下肢動脈缺血發生率更高[10]。護理過程中需注意：（1）定期行下肢血管彩超，密切監測患者雙側足背動脈搏動、皮膚顏色和溫度變化，觀察有無滲血、滲液和血腫形成；（2）進行踝泵運動，預防壓力性損傷，注意下肢保暖；（3）若足背動脈搏動減弱或消失、皮膚溫度下降，及時通知醫生并處理，必要時可建立遠端灌注給下肢供血[8,10]。本例患兒在初始治療過程中，右側足背動脈搏動可觸及，左側足背動脈搏動不可觸及，雙側下肢動脈、靜脈彩超顯示雙下肢動靜脈及其分支走行規則，管壁光滑，管腔無明顯擴張或狹窄，定時對下肢進行踝泵運動，ECMO 撤機后，左側足背動脈恢復。

2.7.5 溶血

ECMO 運行時，離心泵、氧合器的負壓會破壞血細胞導致溶血。有研究顯示，25.8%患者在ECMO 治療過程中發生溶血[20]。護理過程中需注意：（1）ECMO 治療過程中監測離心泵轉速、流速、泵前壓力等指標，遵醫囑及時調整轉速和流量；（2）密切觀察尿液、鞏膜顏色，定時監測血常規和尿常規，及時識別黃疸、高膽紅素血癥、血紅蛋白尿等情況；（3）若發生溶血，及時判斷溶血的原因，遵醫囑采取堿化尿液、降低ECMO靜脈端負壓、血漿置換等處理措施[10,19]。本例患兒治療過程中未發生溶血。

3 小結

本研究報道了1 例ECMO、IABP、CRRT 聯合應用于暴發性心肌炎患兒的護理。患兒聯合應用以上生命支持儀器，在醫護人員的治療護理下病情好轉出院。ECMO、IABP、CRRT 操作護理專業性強，在聯合應用救治暴發性心肌炎患者時，護士需要了解儀器設備的工作原理，做好循環支持、呼吸支持、腎功能替代支持和用藥護理，細化管道管理和出入量管理，積極預防和處理出血、感染等并發癥，以提高救治成功率。