增強成本的黏性提高醫院全成本核算效率

蔡高吉　顧召華

隨著醫療改革的不斷深化，醫院運營面臨著巨大的壓力與挑戰：醫院收入渠道發生縮減。目前，只有醫療服務收入和政府補助來維持原有收入水平，同時又要保證醫療服務質量，因此，醫院“節流”勢在必行。加強全成本核算是醫院長期穩定發展的重中之重。本文首先概述了醫院全成本核算的具體含義和主要內容；其次在詳細分析醫院全成本核算現狀的基礎上，深入探討醫院全成本核算存在的問題；最后結合大數據發展及實際情況，提出提升醫院全成本核算質量及水平的針對性建議。

醫院全成本核算概述

成本的形成，包括兩個環節：一是根據目標制訂行動方案；二是隨著行動方案或者活動的開展實施，資源不斷消耗，成本數據不斷增加。醫院的全成本核算是一項程序復雜、工作量大、涉及范圍廣的工作，是站在全局對醫院的人力、物力以及財力等各個方面的考核，具體而言其是一個以成本核算為抓手，采用逐級分攤方法，將醫療服務過程中各項耗費按照一定的分攤方式逐級分攤至各臨床科室的過程。醫院的全成本核算是以科室為中心進行，即科室核算，采用四類三級分攤法。在分攤之前將醫院發生的水、電、氣、暖、物業費等公共費用按照科室人數或科室面積等因素分攤至四類科室中。

醫院科室成本核算有利于醫院加強成本管控，使得醫院管理水平上一個新臺階，在競爭中求生存、求發展，同時為科室日常管理提供參考和指導，減少不必要的消耗及浪費，為職工和病人謀福利。在成本逐級分攤過程中，如何確定分攤參數是醫院財務人員需要特別關注的問題，參數選擇不同得到的分攤結果也不一樣。比如水費按科室人數作為分攤因素、電費按科室面積作為分攤因素、行政管理類和醫療輔助類成本按照科室收入作為分攤因素，將醫院成本逐級分攤至科室。在實際分攤過程中，應結合醫院實際情況找到相對最合理的分攤方式，保證科室成本數據真實、可靠，客觀反映科室經營成果，也為管理決策提供理論依據。

醫院全成本核算的現狀及存在問題

全成本核算更需要依托準確及完整的數據，以延長成本的觸角，同時醫療病種核算以及項目核算迫切需要強大的信息系統，此外，精準的數據不僅需要會計核算，更需要醫院的員工積極參與以及臨床的醫生護士參與。在新醫改背景下，公立醫院逐步進入提高資源配置質量和分配效率的快車道，加強成本管理、提高運營效率成為醫院管理者需要關注的必選項。而現階段，醫院的會計成本核算仍然處于滯后的狀態，常被置于業務的末端，醫院亟待通過增加成本的黏性來提高全成本的核算效率。

一、工作量大，收集的數據質量難以得到保證

一方面工作復雜繁重。隨著經濟不斷發展，醫院科室傾向于細化管理，科室數量不斷增加，二、三級專科科室數量也呈現增長趨勢，各個科室的費用以及收入的歸屬等區分問題愈加復雜，這對于財務人員而言，工作量直線上升。另一方面數據獲取難度大，數據質量難以得到保證。財務人員往往會通過臨床摸排的渠道，了解成本數據，但相關員工會因為績效問題，瞞報相關數據，導致收集的第一手數據不真實。同時，醫院科室細分化管理，致使各個科室之間的職責過于分離，互相推諉的情況屢見不鮮，數據采集的及時性和準確性得不到充分保證。

二、自動化低，沒有健全的成本管理信息系統

全成本又會與績效掛鉤，精細化的成本核算體系會幫助臨床分析收入的結構、成本的結構，更能有效提升科室的整體運營環境。隨著數字化的大力發展，數字化成本建設作為推動醫院發展的強大引擎，但目前大多數醫院并沒有一個完善的成本核算管理信息化系統，在成本核算管理方面自動化程度較低，沒有完整的全面預算管理系統。一是醫院的醫療服務涉及方方面面，分工細致且專業化程度高，部門之間、科室之間的聯系錯綜復雜；二是醫院醫療服務分項目作為計費依據，成本核算涉及數據量大，傳統統計手段難以滿足精準統計的需要；三是由于各個科室和部門之間存在數據不透明問題，導致成本核算結果不夠精準。

提升醫院全成本核算效率的對策建議

醫院可持續發展應該建立在大數據的強力支持下，進行全面預算管理以及全成本管理。醫院的全成本核算應以成本為抓手，優化醫療機構經濟運行結構，并深入醫院的基層，提升醫院成本的顆粒度，達到提質增效的目的。在這個過程中，提高成本與臨床之間的黏性是重中之重，本文將從全成本核算意識、財務人員、醫保支付體系、職能科室等四個方面探究提升醫院全成本核算效率的對策。

一、認識成本核算，提高成本核算與臨床的黏性

根據成本核算內容的要求實施完善，整理出全成本核算與管理二者之間的內在關聯，提高認知程度的同時，有助于成本核算與臨床之間黏性的提升。完善醫院全成本核算內容，要加強院科兩級核算與管理，強化員工的成本費用意識觀念，把科室和個人所得與成本掛鉤，加強成本考核，努力促使降低成本。一是正確認識醫院成本與醫療服務質量的關系。醫療質量的高低，直接影響著醫院的知名度、信譽。醫療質量越高，病人越多，相對的單位固定成本就會降低，經濟效益就會提高，反之則不然。因此，要正確處理好兩者之間的關系，大力培訓人員，提高人員素質，加強內涵質量建設。二是正確認識成本與業務服務量的關系。在勞動消耗和勞動占用一定的條件下，業務服務量越多就能有效地降低成本。要正確認識和處理好兩者之間的關系，改善服務態度，以病人為中心，廉潔行醫，一切為了病人，增加服務業務量，產生規模效應，努力降低單位固定成本。三是正確認識院級與科室間的成本核算關系。科學成本核算與管理，必須與院級目標保持一致，防止成本核算管理過程中以增加患者負擔為代價的現象，切實加強成本控制，樹立大成本觀念，針對院科兩級核算體系的要求逐步實施完善，確保二者之間的聯系得到強化。四是加深對科室責任成本和完全成本的了解，并對二者之間的關系有正確的認知。在科室的眾多成本當中，科室責任成本具有可控制性，這一特征與完全成本相反，當中涵蓋了部分不可控制成本，而從醫院整體的角度來分析，所有成本均具備可控制性。

二、推進業財融合，提高財務人員與臨床的黏性

一方面，依托大數據，進行財務信息系統建設。21世紀是信息時代，大部分醫院均建立了各類信息系統，以傳遞成本信息，但單個信息系統相互分割的情況還大量存在，因此需要建立銜接的手段，以實現這些信息的互聯互通。為此，醫院應該在信息系統建設基礎上，重新梳理財務、資產各種業務流程和數據流轉，做到信息清楚：一是實現固定資產、醫用高值耗材、藥品、物資先入庫掛賬后報銷；二是固定資產、所有醫用高值耗材都實現條碼化管理，并建立責任追溯機制；三是完成欠費記賬管理，實現醫療費用全過程管控；四是開發相關軟件，全面推進醫療費用精細化管理，算清醫保“糊涂賬”。通過有效梳理，讓醫院的業務信息路徑清晰，實現成本數據的自動采集、傳輸、加工和輸出，為財務人員減負、提高工作效率。此外，針對醫院成本核算系統，充分發揮系統在實際應用中的優勢，確保特定時間段內的成本費用數據能夠得到完整、系統地記錄、歸集、計算和分配，最終以所分析數據的結果為依據，做好各醫療科室的分配工作，同時要保證中間過程數據得到有效的保留，為進一步核算各科室匯總報表提供依據。

另一方面，財務人員要深入臨床調研，提升自身全成本核算水平。成本的精確性，并不是數字之間的對撞，而更需要財務人員深入臨床調研，深入一線，進行多部門聯動。一是財務人員要樹立終身學習的理念，不僅要學習財務知識，也要學習醫療業務，還要學習教學、科研、預防等非醫療活動，學習 DIP、DRGS等分組器、病案質量管理及編碼管理、臨床路徑等相關知識，為實現真正意義上的業財融合奠定理論基礎和實踐基礎。二是財務人員要樹立臨床意識，加強自身與臨床人員的配合度。在數據收集的過程中，財務人員與臨床人員的配合程度對數據的及時準確程度起決定性的作用，同時，臨床人員的專業程度、給予數據的廣度和寬度也廣泛影響著數據的準確性。比如在核算病種成本方面，可以采取不同的計算方式，但對于核心的臨床成本數據，還需要財務人員深入臨床，取得臨床人員的配合。此外，醫院的全成本與員工的績效之間要脫鉤，全成本是從醫院宏觀的角度出發，從大方面測量，不要因為績效的原因，基層人員對下臨床調研的同志有所隱瞞及不配合。

三、平衡總體收支，提高醫保支付體系與成本的黏性

在DIP和DRGS的醫保整體的支付體系下，定額支付的方式勢在必行。然而，醫院在體現公益性的同時，又兼具政治任務。平衡好醫院的總體收支平衡，這是現階段醫院經濟管理年的重要目標，預算和成本就是很好的抓手來控制成本。一方面，實現預算明晰化控制。醫院在“節流”過程中，必須將醫院所有費用支出納入預算管理，包括預算編制、預算審核、預算下達、預算執行、超預算提醒、預算追加等。一是根據預算所屬角色授權查詢和管理本部門或相關類別預算執行情況。二是預算管理覆蓋全院所有經費，以財務報銷管理為制約點，打通財務與核算、院級與科級的連接，實現院科兩級數據互證。三是彌補以往輔助賬報表只涵蓋藥品、耗材、人力而缺失后勤管理成本和固定資產成本等問題，做到核算數據院科兩級同源且同數。四是預算報銷信息系統的推廣使用可以實時、準確地反映預算編制與執行情況，確保資金的安全、可控，有效解決了預算、執行“兩張皮”的問題，并可進行預算明細化控制。

另一方面，加強成本精細化管控。隨著醫療體制的改革，藥品和耗材都步入了零加成模式，都喪失了給醫院帶來利潤的空間，因此，增加醫生的醫療性收入是大勢所趨。但在新的醫保支付模式下，醫院只能考慮在不增加病人看病費用的基礎上，多開展邊際收益率高的項目，使醫院的醫療總收入上升。因此，醫院在面對同質性的項目時，必須有效結合項目成本，在合法、合規的情況下，選擇邊際效益最高的項目，以在保證醫療服務質量的基礎上，實現節約病人醫療成本，提升醫療服務效率的目的。除此之外，測算醫院的全成本可以精確地測量DIP等分組器產出數據的真實性與準確性。根據單病種所表現出來的全成本效益狀況，認為其對醫院的貢獻主要體現在成本管控方面，起到一定的強化作用，除此之外，在各家醫療機構績效評價過程中也能發揮較好的作用，使評價結果更加真實有效，從根本上解決其成本管控方面的問題，最終以良好的降本增效水平來促進運營管理水平的提升。

四、明確職責分配，增強各職能科室之間的黏性

醫院的整體收入提高了，各個職能科室的收入自然也會水漲船高，增強各個職能科室之間的黏性，可以實現各個職能科室之間的有效聯動。一方面，明確職責劃分，建立追責集中。在過去，醫院的成本核算輔助報表生成、審核都在財務部門，生成的報表有問題發現不及時，成本管理部門不認賬。而現在，醫院應該基于誰的業務誰負責的原則，把成本核算輔助報表提取、審核環節前移至成本管理部門，成本管理部門按月提取成本核算輔助報表，與手工報表核對無誤后審核提交，發現問題及時溝通，可以迅速找到問題源頭，真正實現醫院成本齊抓共管。同時，醫院應該建立數據審核清洗工具，實現從數據源頭的可控管理，保證系統各類數據的合規性、有效性、一致性和準確性，保證全成本核算信息系統的數據真實、可信，滿足管理要求。

另一方面，醫院費用的分攤，需要醫院各個部門的整體協作，而各醫院的日常運營都離不開職能科室，增強各個職能科室之間的黏性是大勢所趨。收集數據的顆粒度大小，是成本分攤細致程度的關鍵性決定要義，同時也決定著全成本分攤的準確性。總體而言，醫院的整體費用巨頭也是職能科室負責報銷，例如各科室的維修費、醫院的物業費。而直接成本的準確程度高于間接成本，如果職能科室在收集數據時，能準確地歸集于臨床科室，減少分攤的成本，就在很大程度上提高了醫院的成本數據質量。因此，醫院必須在領導的支持下，制定相關部門統一的標準，出臺公用費用分攤細則，為全成本核算管理提供制度性保障。同時，醫院必須在明確職責劃分的基礎上，加大各個職能部門和科室之間的合作力度，做到點對點的精確對接，有效提升各個科室之間的黏性水平。

總之，視角、站位、邏輯的改變，帶來的是成本核算在基礎工作、核算標準和核算路徑上的重構。而醫院的全成本核算是一個以成本為抓手的復雜的管理過程。（作者單位：上海市浦東新區周浦社區衛生服務中心）