三種人工肝模式治療慢加急性肝衰竭晚期患者療效對比分析

呂云云

（內蒙古自治區人民醫院重癥醫學科，內蒙古 呼和浩特，010017）

肝衰竭是臨床常見危重癥，為多因素造成的肝功能受損，肝臟合成、排泄、生物轉換等功能出現嚴重障礙，發生以凝血障礙、肝性腦病、黃疸等為主要臨床癥狀的一種病癥。據調查，肝衰竭病死率高達73.5%[1]。目前，針對慢加急性肝衰竭患者，多以人工肝治療為主，主要是通過代替肝臟部分功能，進而為肝功能恢復提供基礎[2]。人工肝治療有多種治療模式，以血漿置換（PE）、分子吸附再循環（MARS）、雙重血漿分子吸附系統（DPMAS）最為常見，上述三種治療模式具有不同的臨床效果，本研究選取內蒙古自治區人民醫院收治的90 例慢加急性肝衰竭患者進行分析，研究PE、MARS、DPMAS 治療的臨床效果，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年1 月內蒙古自治區人民醫院收治的的90 例慢加急性肝衰竭患者作為研究對象，按照隨機數表法將患者分為PE 組、MARS 組和DPMAS 組，每組30例。其中PE 組男18 例，女12 例；年齡31～54 歲，平均年齡（42.51±5.63）歲；病程1～6 年，平均病程（3.62±0.27）年。MARS 組男19 例，女11 例；年齡31～55 歲，平均年齡（42.18±5.37）歲；病程1～6 年，平均病程（3.67±0.25）年。DPMAS 組男16 例，女14 例；年齡32～54 歲，平均年齡（42.39±5.47）歲；病程1～6 年，平均病程（3.54±0.23）年。三組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會審核批準。患者對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《肝衰竭診治指南（2018 年版）》[3]中相關疾病診斷標準者；②采取人工肝治療者；③年齡＞18 歲；④首次發病者。

排除標準：①既往存在精神病史者；②患有腎、心等其他器官功能衰竭者；③伴血液系統疾病、自身免疫疾病、雙重感染等。

1.3 方法

1.3.1 設備與材料

①設備：選擇血液透析器210（生產企業：百特醫療用品公司）；血液透析機（生產企業：德國費森尤斯公司，規格：4008S）。②材料：MARSFlux 主透析器與diaFlux 副透析器、IE250 陰離子樹脂吸附器、AE250 活性炭吸附器、BS330 膽紅素吸附柱與HA330-Ⅱ灌流器（生產企業：珠海健帆生物科技股份有限公司）、血漿分離器（生產企業：旭化成可樂麗醫療株式會社）。

1.3.2 治療方法

所有患者均接受人工肝治療。①PE 組患者采用 PE 治療。開始前，應建立循環通路，使用體外肝素化方式抗凝，給予患者2 000 mL/次血漿，速度：100～120 mL/min，分漿率：28%～30%，共治療39 次，平均1.30 次/例。②MARS 組患者采用MARS 治療。實施股靜脈插管，結束后留置單針雙腔導管，并給予低分子肝素鈣注射液（生產企業：Glaxo Wellcome Production，國藥準字H20181135，規格：0.3 mL∶3 075AXaIU）進行抗凝處理。利用血液凈化-人工肝支持系統，設置血漿置換量：1 500～2 500 mL/次，血流速度：120～150 mL/min，流量：100～120 mL/min，治療8 h/次，共39 次，平均1.30 次/例。③DPMAS 組采用DPMAS 治療。建立體外循環通路，疏通進行抗凝治療，血漿灌流量6 000 mL/次，時間3 h/次，灌注速度：100～120 mL/min，共治療39 次，平均1.30 次/例。三組患者均持續治療至出院。

1.4 觀察指標

①比較三組療效。療效評價標準，有效：治療后臨床癥狀明顯改善，腹水、肝腎綜合征等得到較好控制，血清總膽紅素降低≥40%；無效：治療后，臨床或生化指標未達到上述情況，或病情加重，發生并發癥，甚至死亡[4]。有效率=有效例數/總例數×100%。

②比較三組ALT、AST、PTA 指標。待患者空腹抽取10 mL靜脈血，選擇AU2700 型全自動生化分析儀檢測三組丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）指標變化情況，同時使用ACL7000 型血凝儀及配套試劑檢測凝血酶原活動度（PTA）。

③比較三組血細胞與電解質指標。以CoulterJT-IR 型全自動血細胞分析儀及配套試劑，測定血小板計數、血紅蛋白，并檢測兩組血鉀、血鈉、pH 變化情況。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 三組療效比較

MARS 組有效率顯著高于PE 組和DPMAS 組，差異有統計學意義（P＜0.05），PE 組、DPMAS 組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組療效比較 [n（%）]

2.2 三組ALT、AST、PTA 指標比較

治療前，三組ALT、AST、PTA 指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，MARS 組和DPMAS 組ALT、AST指標均高于PE 組，PTA 指標低于PE 組，差異有統計學意義（P＜0.05），MARS 組和DPMAS 組ALT、AST、PTA 指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3 組ALT、AST、PTA 指標比較 （）

表2 3 組ALT、AST、PTA 指標比較 （）

注：t1、P1 表示PE 組與MARS 組比較；t2、P2 表示PE 組與DPMAS 組比較；t2、P3 表示MARS 組與DPMAS 組比較。

2.3 三組血細胞與電解質指標比較

治療前，三組血小板計數、血紅蛋白、白細胞計數、血鉀、血鈉、pH 指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，MARS 組、DPMAS 組血小板計數、血紅蛋白低于PE 組，白細胞計數高于PE 組，差異有統計學意義（P＜0.05），三組血鉀、血鈉、pH 指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組血細胞與電解質指標比較 （）

表3 三組血細胞與電解質指標比較 （）

續表3 三組血細胞與電解質指標比較 （）

續表3 三組血細胞與電解質指標比較 （）

注：與PE 組比較，@P＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05。

3 討論

肝衰竭是臨床常見危重癥，該病為多因素造成的肝功能受損。肝炎病毒是引起肝衰竭的主要病因，而慢加急性肝衰竭是最為常見的一種，常伴有肝外器官損傷[5]。目前，針對慢加急性肝衰竭，臨床多以肝移植治療為主，但因肝源短缺、費用高昂等，多數患者無法接受肝移植技術治療，常在等待肝源期間死亡，進而喪失肝移植機會[6]。

隨著人工肝技術逐漸發展，人工肝支持系統在肝衰竭中應用越來越廣泛，并取得了較好的臨床效果，其主要是通過替代部分肝功能，以此促使肝臟負擔減輕，為改善患者肝功能奠定良好基礎，為部分患者康復帶來希望[7]。人工肝伴多種模式，不同治療模式具有不同的優缺點[8]。本研究比較PE、MARS、DPMAS 三種不同治療模式療效，結果得出，MARS 組治療有效率高于PE、DPMAS 組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明使用MARS 治療效果更佳。分析原因在于，MARS 可模擬肝細胞解毒過程，一旦血流經過MARS 膜時，在MARS 膜作用下，中、小分子有毒物質能夠侵入膜外側白蛋白中，與毒素結合后，通過MARS 可逐漸打開相應結合點，并在MARS 膜一側吸附，以此結合膜外側高濃度白蛋白，進而迅速清除機體中多種代謝物質[9-10]。ALT 主要存在于各種細胞中，特別是以肝細胞為最，整個肝臟中其含量約為血液中含量的100 倍，若組織發生病變，該酶活力增加，促使其大量釋放到血中；AST 主要位于心肌，其次為肝臟、骨骼肌與腎臟等組織中，在正常血清中AST 含量較低，若破壞相應細胞，胞漿中AST 可逐漸釋放至血中，其血清濃度可顯著上升[11-13]；PTA 是反映肝臟凝血功能的重要指標，也是反映肝臟儲備功能程度的重要指標，其與肝病病情程度密切相關。本研究顯示，MARS 組ALT、AST 改善情況優于PE 組、DPMAS 組，但其PTA 改善情況不如PE 組，差異有統計學意義（P＜0.05），考慮原因為PE、MARS 治療均可穩定患者血流狀態，改善患者的血生化指標與肝功能，但PE 不僅能夠清除毒素，也可補充相應的凝血因子[14-15]。在血液細胞中，血小板為最小細胞，能夠保證毛細血管完整性；血紅蛋白是紅細胞的主要成分，是紅細胞內運輸氧氣的特殊蛋白質；白細胞是機體中較為重要的一種細胞，在機體中發揮著重要作用[16-17]。血鉀、血鈉均為機體重要的電解質，上述指標在細胞內與細胞外濃度具有一定差異[18-20]。本研究顯示，治療后，MARS 組、DPMAS 組血小板計數、血紅蛋白低于PE 組，白細胞計數高于PE 組差異有統計學意義（P＜0.05），但血鉀、血鈉、pH 指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明PE、MARS、DPMAS 三種治療方式均可刺激白細胞上升，降低血紅蛋白與血小板。

綜上所述，PE、MARS、DPMAS 三種治療方式具有不同優缺點，臨床需依據患者具體情況采取個體化治療方案。其中PE 是肝衰竭患者很好的選擇，若患者凝血酶原活動度正常或下降不明顯，應選擇白蛋白溶液，若患者凝血酶原活動度下降明顯，應以血漿代用品，再用新鮮冰凍血漿進行PE；而針對肝性腦病患者，不建議實施PE。MARS 適用于肝衰竭及合并肝性腦病、多器官衰竭等并發癥患者，針對凝血酶原活動度較低患者的患者，可與含有血漿的人工肝治療模式如PE、血漿透析濾過組合使用。DPMAS 適用于各種原因造成的肝衰竭、肝衰竭前期、高膽紅素血癥患者，特別適合伴有肝性腦病者、伴黃疸的膿毒癥等患者。