高通量血液透析器對長期血液透析患者的影響

周琥

揚州市江都人民醫院設備科 （江蘇 揚州 225000）

血液透析是維持終末期腎臟疾病患者生命及延長患者生存時間的重要方法，但隨著血液透析時間的延長，并發癥的發生率也在不斷升高[1]。隨著醫療水平的提高及醫療設備的改善，透析器復用逐漸被諸多醫療中心應用，具有經濟、環保、血液透析費用低、透析膜生物相容性高等優勢[2-3]。但透析器復用次數的增加將導致透析效能及透析超濾逐漸降低，影響了患者的透析效果[4]。因此，如何在有效的透析器復用次數內提高透析效果，且能有效清除透析器內溶質是臨床的研究熱點。為此，本研究探究高通量血液透析器在長期血液透析患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析法，選取2018 年1 月至2020 年6 月我院收治的85 例長期血液透析患者，按使用不同透析器分為普通血液透析器組（55 例）和高通量血液透析器組（30 例）。普通血液透析器組男28 例，女27 例；年齡40～73 歲，平均（58.84±4.18）歲；透析時間6 個月至8 年，平均（2.98±0.41）年；病因：慢性腎小球腎炎24 例，糖尿病腎病18 例，高血壓腎病10 例，多囊腎3 例。高通量血液透析器組男16 例，女14 例；年齡40～74 歲，平均（59.15±4.21）歲；透析時間6 個月至4 年，平均（3.05±0.42）年；病因：慢性腎小球腎炎12 例，糖尿病腎病10 例，高血壓腎病6 例，多囊腎2 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：入組患者病情穩定，預計生存期均超過1年；每周透析3次，均使用自體動靜脈內瘺；具有完整的臨床資料；對研究知情，并簽署同意書。排除標準：曾有心腦血管疾病史者；伴有急性或慢性感染者；患有惡性腫瘤者；研究資料不完整者。

1.2 方法

普通血液透析器組：選用費森尤斯4008S 在線血液透析機，紫薇山碳酸氫鹽透析液，透析血流量200～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min，每次透析4 h，每周透析3次。

高通量血液透析器組：選用美國百特CAHP170高通量可復用透析器，碳酸氫鹽透析液透析，透析血流量250～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min，每次透析4 h，每周透析3次；透析器復用以透析器專用滅菌劑Renalin 進行消毒，血液透析室與透析液室用反滲水沖洗，以3%雙氧水對殘留血液進行氧化沖凈。

1.3 評價指標

（1）比較兩組透析前、透析1年后血清相關生化指標及白蛋白水平：在透析前、透析1年后，從動脈端采集血液，離心后留取上層血清，置于-70 ℃冰箱內保存待檢，利用酶聯免疫法測定白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）；利用免疫比濁法檢測血清補體C3；利用硝酸還原酶法測定一氧化氮（NO）；利用電化學發光免疫法測定血漿尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）。（2）計算兩組尿素清除指數（Kt/V），可有效評價透析器清除效率。（3）比較高通量血液透析器組透析1、3、6、9次血清生化指標及Kt/V。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組透析前后血清相關生化指標及白蛋白水平比較

透析前，兩組相關生化指標及白蛋白水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；透析1 年后，兩組血清IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH 水平低于透析前，血清補體C3水平高于透析前，且高通量血液透析器組血清IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH水平低于普通血液透析器組，血清補體C3水平高于普通血液透析器組，差異有統計學意義（P＜0.05）；透析1 年后，兩組血清白蛋白水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組透析前后血清相關生化指標及白蛋白水平比較（±s）

表1 兩組透析前后血清相關生化指標及白蛋白水平比較（±s）

注：與同組透析前比較，aP＜0.05；IL-2 為白細胞介素-2，TNF 為腫瘤壞死因子、NO 為一氧化氮，BUN 為血漿尿素氮，Hcy 為同型半胱氨酸，PTH 為甲狀旁腺激素

組別 例數IL-2（pg/ml） TNF-α（pg/ml）透析前 透析1 年后 透析前 透析1 年后高通量血液透析器組130.54±15.48 65.52±8.43a 61.42±8.53 35.51±5.48a普通血液透析器組128.96±18.71 89.82±9.19a 59.98±8.62 43.69±5.21a t 0.384 11.987 0.739 6.792 P 0.694 ＜0.001 0.462 ＜0.001補體C3（g/L） NO（μmol/L）透析前 透析1 年后 透析前 透析1 年后高通量血液透析器組組別例數30 0.49±0.08 0.94±0.10a 151.02±25.48 78.53±6.56a普通血液透析器組55 0.50±0.07 0.76±0.09a 149.95±26.10 103.46±7.18a t 0.586 8.471 0.182 15.760 P 0.551 ＜0.001 0.856 ＜0.001 BUN（mmol/L） Hcy（μmol/L）透析前 透析1 年后 透析前 透析1 年后高通量血液透析器組組別 例數29.10±3.68 8.85±1.14a 45.05±8.60 24.13±5.58a普通血液透析器組28.95±3.71 12.46±1.18a 44.88±8.53 33.95±5.63a t 0.179 13.639 0.088 7.709 P 0.859 ＜0.001 0.930 ＜0.001 PTH（pg/ml） 白蛋白（g/L）透析前 透析1 年后 透析前 透析1 年后高通量血液透析器組組別 例數341.52±43.56 189.42±28.56a 36.95±2.05 36.82±1.93a普通血液透析器組339.89±45.05 251.43±31.08a 37.10±2.08 36.96±1.96a t 0.161 9.040 0.319 0.316 P 0.872 ＜0.001 0.750 0.753

2.2 兩組透析Kt/V 比較

高通量血液透析器組Kt/V為（1.34±0.05），普通血液透析器組Kt/V為（1.33±0.04），差異無統計學意義（t=1.007，P=0.317）。

2.3 高通量血液透析器組透析1、3、6、9次血清相關生化指標及Kt/V 比較

與透析1次比較，高通量血液透析器組透析3、6、9次IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH 水平逐漸降低，血清補體C3水平逐漸升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與透析3、6次比較，高通量血液透析器組透析9次IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH 水平逐漸升高，血清補體C3水平有所下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；高通量血液透析器組透析1、3、6、9次Kt/V比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2～3。

表2 高通量血液透析器組透析1、3、6、9次血清相關生化指標比較（±s）

表2 高通量血液透析器組透析1、3、6、9次血清相關生化指標比較（±s）

注：與透析1 次比較，aP＜0.05；與透析3、6 次比較，bP＜0.05

TNF-α（pg/ml）復用次數 IL-2（pg/ml）補體C3（g/L）NO（μmol/L）BUN（mmol/L）PTH（pg/ml）Hcy（μmol/L）1 次 125.48±25.15 58.52±8.56 0.41±0.12 135.52±13.25 28.52±4.16 330.24±45.25 43.10±5.43 3 次 76.52±8.56a 38.15±6.35a 0.82±0.24a 85.46±8.52a 14.12±4.21a 246.25±39.51a 27.42±4.52a 6 次 61.24±9.36a 28.74±5.95a 0.91±0.18a 72.65±8.48a 8.05±3.68a 175.52±32.08a 23.41±4.18a 9 次 95.43±10.25ab 45.28±7.24ab 0.73±0.15ab 98.95±9.63ab 18.85±4.16ab 196.82±21.05ab 32.86±5.10ab F 102.251 93.838 44.846 213.996 135.971 111.583 93.513 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 高通量血液透析器組透析1、3、6、9次Kt/V 比較（±s）

表3 高通量血液透析器組透析1、3、6、9次Kt/V 比較（±s）

注：Kt/V 為尿素清除指數

復用次數 Kt/V 1 次 1.35±0.12 3 次 1.34±0.11 6 次 1.33±0.10 9 次 1.32±0.10 F 0.430 P 0.732

3 討論

復用透析器是指重復使用標有可復用標志的透析儀器，該類儀器可供同一患者多次使用。近年來，隨著血液透析病例數的大量增加，血液透析時間不斷延長，透析器復用已被諸多國家所接受及應用，具有環保、經濟、透析成本低等優點[5]。但隨著復用次數的增加，透析器殘血量也逐漸增加，而有效透析膜面積卻隨之減少，使得水與溶質清除率降低[6]。因此，在采用復用透析器時，需要考慮透析膜面積及透析效率，以免影響大分子物質的排出效率。

IL-2、TNF-α 是反映機體炎癥狀態的重要因子，兩者表達越高，炎性反應越明顯。NO 是由一氧化氮合酶（NOS）催化L-精氨酸與氧分子生成，其中NOS 是NO 合成途徑中的關鍵酶，誘導型NOS 經IL-2、TNF-α 等細胞因子或內毒素誘導，會釋放大量的NO，產生相應的細胞毒性作用[7]。BUN、Hcy及PTH 是中大分子毒素，其中Hcy 是心腦血管疾病的獨立危險因素；BUN 由腎小球過濾排出，是反映機體腎功能的重要指標。在長期透析期間，患者易誘發甲狀腺功能亢進，導致PTH 表達升高。補體是激活炎性反應的重要介質，而在慢性腎小球腎炎等腎臟疾病患者中，血清補體C3水平急劇下降。本研究結果顯示，透析1年后，高通量血液透析器組血清IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH 水平低于普通血液透析器組，血清補體C3水平高于普通血液透析器組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示相較于普通透析器，復用透析器可維持良好的透析效果，顯著降低溶質分子。臨床常用的HD 膜孔徑平均在3.0 nm，只能允許相對分子量不足500 Da 的物質通過，而對中分子、高分子物質尚缺乏有效的清除效果，且無法通過透析膜，僅有少量物質吸附在膜表面，清除效率較低[8]；復用透析器的膜孔徑較大，相對對分子量超過5 000 Da 的物質可有效清除，首次使用后，膜內表面附著一層蛋白膜，可相應改善生物相容性，取得較高的透析效果，并使相關生化指標水平下降[9]。Kt/V是臨床評價透析器清除效率的重要指標，可充分體現透析器的轉運能力，只有在保證足夠的Kt/V前提下，才能確保透析器具備較高的清除效能[10-11]。本研究結果顯示，兩組Kt/V比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明無論是復用透析器還是普通透析器，均能維持良好的透析清除效率。

本研究結果還顯示，與透析1次比較，高通量血液透析器組透析3、6、9次IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH 水平逐漸降低，血清補體C3水平逐漸升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與透析3、6次比較，高通量血液透析器組透析9次IL-2、TNF-α、NO、BUN、Hcy 及PTH 水 平 逐 漸升高，血清補體C3水平有所下降，差異無統計學意義（P>0.05）。該結果表明，高通量血液透析器復用可有效清除體內中、大分子物質，抑制機體急性炎癥介質的激活，間接表明高通量血液透析器復用具有較高的生物相容性。通常透析器復用可改善透析膜生物相容性的主要原因為：在透析器復用時，患者血液內的白蛋白、補體、纖維素等在透析器血側不斷沉積，并在膜上纖維素的羥基表面覆蓋，血液未直接或完全接觸透析膜，使膜與血液間的接觸反應減少，故會激活補體，減少炎癥介質的釋放，改善透析器復用相容性[12]。另外，Renalin 消毒液無法清除附著在膜上的蛋白層，可進一步改善生物相容性。本研究高通量血液透析器組透析1、3、6、9次Kt/V比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明雖然復用透析器使用第9次時的透析清除效率較好，但中、大分子清除率有所下降。但隨著透析器復用次數的增加，可能會影響透析效果。隨著血液透析次數增加，血漿與透析膜充分接觸，血液內的蛋白質、多肽、酶類等物質被透析膜吸附，蛋白、纖維等物質沉積在膜表面，微血栓形成堵塞透析器毛細纖維，影響空心纖維的內徑、容積，導致透析有效清除面積及容積清除率降低[13]；同時，血液黏滯度增加會導致凝血，增加滯留層阻力，導致透析器清除效率。因此透析器復用時，盡量控制在9次以內，以免出現透析清除效率下降的情況[14]。

綜上所述，高通量血液透析器組復用可有效降低血液透析患者血清IL-2、TNF-α、NO 水平，更充分地清除中、大分子物質，增加血清補體C3水平，且在規定復用次數內不會影響透析效率。但透析器復用盡量控制在9次以內，以免因凝血、蛋白質附著導致透析清除率下降。因此在一定的質量條件下，透析器復用安全、有效。但該研究尚有局限性，樣本量少、未對患者透析后隨訪，試驗數據尚處于初步研究階段，需后續展開大宗病例、隨機對照試驗進行研究，進一步明確透析器復用的應用效果。