直接前方入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)高齡股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的影響

王壽軍，陳天實(shí)，謝翰

博羅縣人民醫(yī)院 （廣東 惠州 516100）

股骨頸骨折（transcervical fracture，F(xiàn)NF）是高齡人群常見(jiàn)的骨折類型之一，高齡人群由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨量下降，在跌倒、滑到、下肢突然扭轉(zhuǎn)等情況下即容易發(fā)生骨折。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THA）是目前治療高齡FNF患者的常用方法，傳統(tǒng)的THA 大多為后外側(cè)入路（posterior lateral approach，PLA），對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且高齡FNF 患者身體各項(xiàng)機(jī)能較差，延誤術(shù)后早期功能鍛煉的開(kāi)展，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳[1]。相關(guān)研究表示，直接前方入路（direct anterior approach，DAA）THA 能夠減少對(duì)髖部軟組織、肌肉等深部組織的損傷，減輕術(shù)后疼痛[2]。本研究探討DAA THA 對(duì)FNF 患者髖關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

使用隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年8 月至2021 年8 月于我院行THA 的44 例高齡FNF 患者分為DAA 組和PLA 組，各22 例。DAA 組男6 例，女16 例；年齡71～89 歲，平均（75.25±11.44）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（27.78±1.25）kg/m2；Garden 骨折分型，Ⅱ型3 例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型14 例。PLA 組男8 例，女14 例；年齡71～89 歲，平均（74.69±12.56）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（28.52±1.67）kg/m2；Garden 骨折分型，Ⅱ型2 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型14 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg/m2；初次行單側(cè)THA。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)或功能障礙；合并髖關(guān)節(jié)骨腫瘤。

1.2 方法

DAA 組：全身麻醉后，患者取平臥位，沿髂前上棘外下3 cm 處做一長(zhǎng)約8 cm 的切口，逐層切開(kāi)至筋膜，充分暴露闊筋膜張肌、股直肌間隙，充分分離闊筋膜張肌與縫匠肌，結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈升支，進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，切除髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，對(duì)股骨頸骨折殘端截骨，取出截骨塊和股骨頭，充分暴露髖臼，打磨髖臼邊緣，保持外展40°，前傾20°，植入非骨水泥髖臼杯，擴(kuò)髓后植入股骨假體及股骨頭，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性后沖洗，關(guān)閉切口。

PLA 組：全身麻醉后，患者取健側(cè)臥位，沿大轉(zhuǎn)子做一約10 cm 的弧形切口，切開(kāi)皮下組織及筋膜，分離并牽開(kāi)臀大肌，暴露外旋肌群于大粗隆止點(diǎn)外離斷，充分暴露后方關(guān)節(jié)囊，T 型切開(kāi)脫位髖關(guān)節(jié),股骨距保留1～1.5 cm 截?cái)喙晒穷i，取出截骨，清理髖臼窩，試模，置入髖臼杯，擴(kuò)髓，植入假體，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性后縫合重建外旋肌群。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)指標(biāo)、疼痛及應(yīng)激因子水平、髖關(guān)節(jié)功能指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)引流量。（2）疼痛及應(yīng)激因子：分別于術(shù)前、術(shù)后1周使用ELISA 法檢測(cè)兩組的5-羥 色 胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、 前 列 腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、去甲腎上腺素（noradrenalin，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平。（3）髖關(guān)節(jié)功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月使用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分0～100分，評(píng)分越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)功能越佳；并記錄兩組術(shù)后1、6個(gè)月的髖外展肌力矩及術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（4）手術(shù)并發(fā)癥：記錄兩組感染、靜脈血栓、假體脫落、異位骨化發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

DAA 組的手術(shù)切口長(zhǎng)度小于PLA 組，手術(shù)出血量、手術(shù)引流量均低于PLA 組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PLA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

手術(shù)引流量（ml）DAA 組 22 8.29±0.35 227.48±26.28 109.58±10.48 91.04±14.44 PLA 組 22 10.23±0.42 378.04±35.29 96.34±10.04 115.75±14.26 t 16.644 16.050 4.279 5.711 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)出血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）

2.2 疼痛及應(yīng)激因子

術(shù)后1周，兩組的5-HT、PGE2、NE、Cor 均低于術(shù)前，且DAA 組的低于PLA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組的疼痛及應(yīng)激因子水平比較（±s）

表2 兩組的疼痛及應(yīng)激因子水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；5-HT 為5-羥色胺；PGE2 為前列腺素E2；NE 為去甲腎上腺素；Cor 為皮質(zhì)醇

組別 例數(shù) 5-HT（ng/L） PGE2（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周DAA 組 22 233.78±25.28 136.18±15.3 263.47±28.15 132.37±14.94a PLA 組 22 230.38±25.94 148.52±16.43a 259.86±28.04 144.75±16.03a t 0.440 2.571 0.426 2.650 P>0.05 ＜0.05 >0.05 ＜0.05組別 例數(shù) NE（pmol/L） Cor（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周DAA 組 22 527.78±54.24 36.44±25.45a 253.65±27.33 149.92±16.70a PLA 組 22 523.50±54.49 252.72±27.21a 248.73±27.31 163.62±18.35a t 0.261 2.050 0.597 2.590 P>0.05 ＜0.05 >0.05 ＜0.05

2.3 髖關(guān)節(jié)功能指標(biāo)

DAA 組術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及術(shù)后1個(gè)月的髖外展肌力矩均高于PLA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后6個(gè)月的髖外展肌力矩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組的髖關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組的髖關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前或術(shù)后1 個(gè)月比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分（分）術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月DAA 組 22 44.29±2.35 89.99±0.82a PLA 組 22 43.98±2.22 85.42±0.66a t 0.450 20.364 P>0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 髖外展肌力矩（Nm/kg）術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月DAA 組 22 0.24±0.05 0.43±0.05a PLA 組 22 0.18±0.03 0.40±0.05a t 4.826 1.990 P＜0.05 >0.05組別 例數(shù) 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月DAA 組 22 78.27±12.29 109.96±10.18a PLA 組 22 77.28±11.92 94.15±11.44a t 0.271 4.842 P>0.05 ＜0.05

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

DAA 組的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于PLA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

FNF 是骨科臨床常見(jiàn)骨折類型，髖部承受的應(yīng)力較大，高齡患者的髖部周圍肌群退化，無(wú)法抵消髖部有害應(yīng)力，加上骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨量下降、骨脆性增加，在日常生活中跌倒、滑倒、下肢突然扭轉(zhuǎn)等無(wú)明顯外傷的情況下即發(fā)生骨折。THA 是目前治療高齡FNF 患者的首選方案，能夠緩解疼痛、糾正畸形、改善髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。PLA 是THA的傳統(tǒng)入路，具有暴露廣泛、截骨充分、視野清晰的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)切口較長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并且對(duì)臀大肌后方、外旋肌群、關(guān)節(jié)囊等的損傷較大，術(shù)后存在較高的脫位率，影響早期功能鍛煉，不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。

本研究結(jié)果顯示，DAA 組的手術(shù)切口長(zhǎng)度小于PLA 組，手術(shù)出血量、手術(shù)引流量均低于PLA組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PLA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說(shuō)明與PLA THA 相比，DAA THA 治療高齡FNF 患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，但手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。其原因在于，DAA 是一種以肌肉間隙為入路的THA 術(shù)式，通過(guò)闊筋膜張肌、縫匠肌之間的間隙暴露髖關(guān)節(jié)，對(duì)髖部軟組織、肌肉等深部組織的損傷較小，能夠保證髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肌群的完整性，具有良好的微創(chuàng)性[4-5]；DAA 術(shù)中需充分暴露股骨近端，增加了手術(shù)時(shí)間。

THA 的應(yīng)激可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，興奮交感腎上腺系統(tǒng)，增加兒茶氨酚的分泌，促進(jìn)大量疼痛因子的生成，促進(jìn)痛覺(jué)的傳導(dǎo)，從而加重患者的疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周，兩組的5-HT、PGE2、NE、Cor 均低于術(shù)前，且DAA 組的低于PLA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說(shuō)明與PLA THA 相比，DAA THA 治療高齡FNF 患者能夠減輕疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)。其原因可能為，DAA THA 的手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)肌肉的損傷程度輕，從而減輕手術(shù)刺激，減少疼痛因子的釋放[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，DAA 組術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及術(shù)后1個(gè)月的髖外展肌力矩均高于PLA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說(shuō)明與PLA THA 相比，DAA THA 治療高齡FNF 患者能夠促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。其原因?yàn)椋珼AA THA 更佳符合快速康復(fù)外科理念，能夠使患者盡早開(kāi)展髖關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起到一定的促進(jìn)作用[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，DAA 組的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于PLA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與李瑞等[12]的研究結(jié)果[觀察組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%，低于對(duì)照組的29.41% （P＜0.05）]相似，說(shuō)明與PLA THA 相比，DAA THA 治療高齡FNF 患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低。綜上所述，與PLA THA 相比，DAA THA 治療高齡FNF 患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠降低疼痛及應(yīng)激因子水平，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好，并發(fā)癥發(fā)生率低。