血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合置管溶栓治療急性與亞急性下肢深靜脈血栓形成的療效分析

王沆，林君垚，嚴(yán)駿，雷云宏，林隆輝，黃烽

福建省立醫(yī)院心血管外科 （福建 福州 350001）

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是臨床常見的血液系統(tǒng)疾病，急性期血栓脫落可引發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命安全。雖然溶栓治療效果較好，但若不清除急性期血栓，20%～50%患者將發(fā)展為血栓形成后綜合征（Postthrombotic syndrome，PTS）[1]。PTS 患者下肢可反復(fù)出現(xiàn)水腫、色素沉著、皮膚潰瘍等臨床癥狀，不僅嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。既往臨床采用單純抗凝治療或置管溶栓治療DVT，但溶栓藥量需求大，易增加出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入手術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展，使血管內(nèi)血栓清除成為可能。隨著介入取栓手術(shù)的開展，越來越多的取栓設(shè)備被開發(fā)出來。血栓抽吸系統(tǒng)（AngioJet）是臨床常用的取栓設(shè)備，聯(lián)合置管溶栓治療對(duì)DVT 患者具有較好效果[4]。本研究旨在探討我院急性期和亞急性期DVT 患者行AngioJet 聯(lián)合置管溶栓治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2021 年1 月我院收治的80 例DVT 患者臨床資料，根據(jù)疾病發(fā)生時(shí)間將患者分為急性期組（＜2 周，48 例）和亞急性期組（2～4 周，32 例）。急性期組男23 例，女25 例；年齡20～80 歲，平均（53.78±2.14）歲；病程0.4～7 d，平均（3.78±0.44） d。亞急性期組男15 例，女17 例；年齡20～80 歲，平均（54.02±1.21）歲，病程0.3～7 d，平均（3.64±0.42）d。兩組患者基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查和診斷符合DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；單側(cè)DVT；病程不超過30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：有抗凝、溶栓禁忌癥；近3個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)史或腦缺血、腦卒中等；血管畸形或有動(dòng)脈瘤病史；嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 方法

患者均于健側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)，置入可回收腔靜脈濾器；經(jīng)超聲引導(dǎo)穿刺患側(cè)腘靜脈置入動(dòng)脈鞘，并搭建靜脈導(dǎo)絲通路，使用Boston Scientific AngioJet Ultra 血栓抽吸系統(tǒng)（型號(hào)：SOLENT omni 6F），自腘靜脈鞘管經(jīng)0.035 in 導(dǎo)絲置入Solent 抽吸導(dǎo)管，并將抽吸導(dǎo)管連接AngioJet Ultra，設(shè)置為噴藥溶栓模式，將Solent 導(dǎo)管沿導(dǎo)絲自下而上緩慢推送，于股淺—股總—髂外—髂總靜脈內(nèi)持續(xù)注入30萬U/100mlNS 尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H32023295，規(guī)格：10萬單位）溶栓，撤除導(dǎo)管并等待30 min，以便藥物充分起效。重新置入Solent 抽吸導(dǎo)管連接AngioJet Ultra，設(shè)置為血栓抽吸模式，將Solent 導(dǎo)管沿導(dǎo)絲自下而上緩慢推送（2 mm/s）于血栓明顯處抽吸血栓，反復(fù)抽吸2～3次，將長度為20～50 cm 的溶栓導(dǎo)管置入，持續(xù)灌注尿激酶，速度為75萬U/d，溶栓期間監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，間歇1～2 d 行造影檢查，確定管腔通暢，無殘余充盈缺損后停止溶栓治療；期間部分髂靜脈狹窄>50%的患者置入髂靜脈支架（E-luminexx直徑：12～14 mm，長度：80～100 mm）植入，常規(guī)后擴(kuò)，術(shù)后擇期回收腔靜脈濾器（自右股靜脈入路或頸靜脈入路）。患者溶栓期間均遵照醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝，出院前調(diào)整為利伐沙班口服；利伐沙班前3 周劑量為15 mg/ 次，2 次/d，自第4 周起，每日口服20 mg，抗凝療程6個(gè)月，術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者治療前后的患健肢周徑差，患者取平臥位進(jìn)行患健肢周徑測量，于髕骨上緣20 cm 處測量大腿周徑，髕骨下緣15 cm 處測量小腿周徑，計(jì)算患肢和健肢的周徑差水平。（2）觀察兩組患者的溶栓藥量、溶栓療程及住院時(shí)間。（3）觀察兩組患者治療前后的即刻靜脈通暢率及癥狀體征，靜脈通暢評(píng)分評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6]：將深靜脈分為下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈及腘靜脈6段，每段分別進(jìn)行評(píng)分（0分，完全通暢；1分，部分通暢；2分，完全阻塞）；計(jì)算6段靜脈評(píng)分的總和即為靜脈通暢評(píng)分，靜脈通暢率=（治療前靜脈通暢評(píng)分-治療后靜脈通暢評(píng)分）/治療前靜脈通暢評(píng)分×100%。癥狀體征采用Villalta 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，分值越大，表示臨床癥狀體征越嚴(yán)重。（4）觀察兩組患者出血發(fā)生率、支架植入率及PTS 發(fā)生率，采用Villalta 評(píng)分評(píng)估PTS 發(fā)生情況，Villalta 評(píng)分>5分即可診斷為PTS，Villalta 評(píng)分為5～14分診斷為輕中度PTS，超過14分為靜脈性潰瘍，定義為重度PTS[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后患肢和健肢周徑差比較

治療后兩組患健肢大腿周徑差和患健肢小腿周徑差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組患健肢大腿周徑差和患健肢小腿周徑差均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組治療前后患肢和健肢周徑差比較（cm，±s）

表1 兩組治療前后患肢和健肢周徑差比較（cm，±s）

注：與同組治療前對(duì)比，aP＜0.05

組別 例數(shù) 患健肢大腿周徑差 患健肢小腿周徑差治療前 治療后 治療前 治療后急性組 48 4.73±1.28 1.06±0.27a 4.38±1.16 0.94±0.23a亞急性組 32 4.65±1.21 0.98±0.23a 4.32±1.15 0.91±0.16a t 0.280 1.375 0.227 0.641 P 0.780 0.173 0.821 0.523

2.2 兩組溶栓藥量、溶栓療程及住院時(shí)間比較

急性組患者尿激酶用量和溶栓療程均少于亞急性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組溶栓藥量、溶栓療程及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組溶栓藥量、溶栓療程及住院時(shí)間比較（±s）

住院時(shí)間（d）急性組 48 152.47±43.82 1.42±0.36 8.62±1.24亞急性組 32 203.95±55.43 1.94±0.38 8.83±1.31 t 4.626 6.190 0.726 P 0.001 0.001 0.470組別 例數(shù) 尿激酶用藥量（×104 U）溶栓療程（d）

2.3 兩組患者治療前后即刻靜脈通暢率及癥狀體征比較

治療前，兩組患者靜脈通暢評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，急性組即刻靜脈通暢評(píng)分及Villalta 評(píng)分明顯低于亞急性組，即刻靜脈通暢率高于亞急性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后即刻靜脈通暢率及癥狀體征比較

2.4 兩組出血發(fā)生率、支架植入率及PTS 發(fā)生率比較

兩組出血發(fā)生率和支架植入率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），急性組PTS 發(fā)生率明顯低于亞急性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組出血發(fā)生率、支架植入率及PTS 發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

目前，臨床治療DVT 以降低PTS 發(fā)生率、減少致死性肺栓塞發(fā)生率為主，治療方式主要包括抗凝、過濾器植入等。研究顯示[8]，DVT 患者的預(yù)后與治療方式有密切關(guān)系。Pouncey 等[9]人研究發(fā)現(xiàn)，置管溶栓治療能有效降低DVT 患者PTS 發(fā)生率，提高靜脈通暢率，提高患者生命質(zhì)量。但也有研究發(fā)現(xiàn)，使用置管溶栓治療會(huì)增加顱內(nèi)出血及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)[10]。還有學(xué)者研究采用經(jīng)皮血栓機(jī)械清除能及時(shí)有效的清除血管內(nèi)血栓，減少溶栓藥物的使用劑量，改善患者臨床癥狀，降低出血風(fēng)險(xiǎn)和PTS 的發(fā)生率[11]。最近發(fā)布的相關(guān)指南顯示，治療DVT 患者應(yīng)在抗凝的基礎(chǔ)上首選置管溶栓治療[12]。AngioJet 是目前臨床上最常用的機(jī)械性血栓清除術(shù)，采用流變學(xué)原理進(jìn)行血栓清除，對(duì)血管壁和瓣膜的損傷較小，同時(shí)能偶聯(lián)藥物溶栓功能，治療急性期DVT 效果顯著[13]。但能否用于亞急性期DVT 患者治療仍然是臨床研究的重要問題。

本研究將我院DVT 患者分為急性期和亞急性期，均采用AngioJet 聯(lián)合置管溶栓治療，進(jìn)一步分析AngioJet 聯(lián)合置管溶栓對(duì)兩個(gè)時(shí)期DVT 患者的療效。結(jié)果顯示，兩組治療后患健肢大腿周徑差和患健肢小腿周徑差比較并無差異，但與治療前比較，兩組患健肢大腿周徑差和患健肢小腿周徑差均顯著降低，表明AngioJet 聯(lián)合置管溶栓治療對(duì)急性期和亞急性期患者效果均較顯著，可明顯改善患者下肢水腫等臨床癥狀。急性組患者尿激酶用量和溶栓療程均少于亞急性組，這是由于亞急性期血栓多發(fā)生機(jī)化，血栓和靜脈壁廣泛粘連、纖維化，導(dǎo)致血管壁增厚，管徑減小，導(dǎo)致血栓難以清除，所以溶栓劑量增大，溶栓療程延長。治療后，急性組即刻靜脈通暢評(píng)分及Villalta 評(píng)分明顯低于亞急性組，即刻靜脈通暢率高于亞急性組。在Zhu 等的[14]研究中提到，DVT 發(fā)生7 d 后會(huì)出現(xiàn)瓣膜功能不全，亞急性期患者多數(shù)伴有瓣膜功能不全，導(dǎo)致血栓即刻清除率降低，亞急性期患者血栓機(jī)化引起的髂骨靜脈狹窄發(fā)生率遠(yuǎn)高于急性期患者，因此靜脈通暢評(píng)分高于急性期患者；還有研究顯示，亞急性期患者髂骨靜脈受阻，導(dǎo)致靜脈壓力升高，也是亞急性期患者靜脈通暢率降低、Villalta 評(píng)分較高的原因之一。兩組出血發(fā)生率和支架植入率比較并無差異，但急性組PTS 發(fā)生率明顯低于亞急性組。分析原因在于，PTS是行走性靜脈高壓的結(jié)果，由于靜脈回流受阻，瓣膜功能不全，引發(fā)小腿肌肉泵功能障礙；亞急性期患者多有瓣膜功能不全，靜脈壓力升高，因此靜脈回流受阻嚴(yán)重，小腿肌肉泵功能障礙發(fā)生率更高，導(dǎo)致PTS 發(fā)生率更高。Lee 等[15]發(fā)現(xiàn)，小腿肌肉泵功能障礙可通過6個(gè)月持續(xù)性鍛煉得到改善。因此亞急性期患者進(jìn)行AngioJet 聯(lián)合置管溶栓治療后，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉尤為重要，可一定程度降低患者PTS 的發(fā)生率。

綜上所述，AngioJet 聯(lián)合置管溶栓治療急性和亞急性下肢深靜脈血栓形成患者均可取得理想的療效，治療急性期的患者PTS 發(fā)生率相較于亞急性期患者更低，即刻靜脈通暢率更高，溶栓藥量更少，溶栓療程更短。而亞急性期患者通過功能鍛煉，能一定程度降低PTS 的發(fā)生率。