掌側萬向鎖定鋼板治療AO-C2/C3 型橈骨遠端骨折患者的臨床效果

華鵬（通信作者）

福州市第二醫院 （福建 福州 350000）

橈骨遠端位置特殊，橫截面呈四邊形，是骨皮質較弱的解剖部位。橈骨遠端關節內粉碎性骨折（AO-C2/C3型）常發生于高能量創傷或低能量創傷伴骨質疏松的患者，其中AO-C2型為關節簡單骨折，干骺端粉碎性骨折；AO-C3型為關節及干骺端均粉碎性骨折，這兩種類型骨折均可造成關節面粉碎、移位和橈骨短縮，處理較為困難，通過常規手法牽引難以恢復解剖結構[1]。AO-C2/C3型骨折的治方式包括保守治療和手術治療，但業界對最佳治療方法仍存在爭議[2-4]。臨床研究已證實，在創傷發生后，關節軟骨仍然保持活性，而關節面的重建和肢體軸向力線的恢復可為關節功能恢復提供有利條件[5]。因此，重建關節面一致性和穩定的固定是治療AO-C2/C3型橈骨遠端骨折的重要原則之一[6]。近年來，切開復位內固定治療AO-C2/C3型橈骨遠端骨折已獲得令人滿意的臨床療效[7]。其中，掌側鎖定萬向鋼板具有橋接和角度固定功能，并發癥少，在生物力學強度上不亞于背側鎖定鋼板，因此逐漸被廣泛應用[8]。本研究回顧性分析我院治療的AO-C2/C3型橈骨遠端骨折患者臨床資料，探討掌側鎖定萬向鋼板對該型骨折患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018 年5 月至2019 年12 月在我院以AO-C2/C3 型橈骨遠端骨折收治入院且影像學資料完整的50 例患者進行回顧性分析，按照治療方式分組，采用掌側萬向鎖定鋼板治療的患者作為試驗組（25 例），采用外固定支架治療的患者作為對照組（25 例）。試驗組男9 例，女16 例；年齡18～76 歲，平均（54.7±15.4）歲；左側13 例、右側12 例；橈骨遠端骨折根據AO 分型，C2 型15 例、C3 型10 例。對照組男11例，女14例；年齡21～77歲，平均（57.7±13.8）歲；左側11 例、右側14 例；C2 型13 例、C3 型12 例。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。所有入選患者均簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準后實施。

納入標準：經X 線、CT 檢查診斷為AO-C2/C3型橈骨遠端骨折；接受外固定支架或掌側萬向鎖定鋼板治療；術后隨訪3個月。排除標準：既往合并腕部外傷或慢性疾病史；有嚴重合并癥不適合手術；影像學資料不完整。

1.2 方法

試驗組采用掌側萬向鎖定鋼板治療。患者取仰臥位，全麻后常規消毒、鋪單，于患肢橈骨遠端掌側切開顯露完整后，將橈側腕屈肌腱牽向尺側，拇長屈肌和橈動脈牽向橈側，逐層進入后，將正中神經和屈指肌腱牽向尺側，切開旋前方肌，充分暴露橈骨遠端骨折斷端，取出關節內骨或軟骨碎片；復位關鍵骨折塊和橈骨遠端關節面，需注意橈骨莖突尺偏角、掌側角；選取合適的掌側萬向鎖定鋼板，電鉆鉆孔、測深，選用適宜鎖定螺絲釘固定接骨板；在C 型臂X 線機透視下見橈骨遠端骨折斷端對位對線良好，鋼板、螺絲釘位置可，最后沖洗、止血、逐層縫合。術后第1天，囑患者抬高患肢，指導患肢腕關節及掌指關節功能鍛煉。

對照組采用外固定支架治療。患者取仰臥位，采取全身麻醉成功后，常規消毒，于橈骨背側中1/3處與第二掌骨背側，依次行4個長約1 cm 切口，使用止血鉗進行皮下軟組織分離，電鉆打孔、逐個擰入外固定螺釘，長度為對側骨皮質以上，依次安裝外固定支架；手法復位橈骨遠端骨折斷端，C 型臂機透視下見骨折斷端對位線良好，外固定螺釘長度合適，尺偏角與掌傾角滿意，最后旋緊固定螺母，固定外固定支架。術后第1天指導患者開始手指關節屈伸運動。定期復查X 線片，6周后根據骨折斷端愈合情況取下外固定支架，隨后可逐步進行腕關節功能鍛煉。

1.3 觀察指標

術后3 個月，比較兩組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度、關節面位移、Cooney 腕關節功能評分及治療效果。（1）掌傾角：指在腕關節側位片中，橈骨遠端關節面掌、背側最遠點連線與橈骨長軸的垂直線之間夾角（圖1）。（2）尺偏角：指橈骨縱軸線的垂線與橈骨遠端尺橈側最遠點的連線之間的夾角（圖2）。（3）橈骨高度：首先作兩條垂直于橈骨長鈾的平行線，1 條通過橈骨莖突的尖端，另1 條通過月骨窩的尺側角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度（圖2）。（4）關節面位移：選擇相鄰骨折塊錯開的關節面邊緣，各自作兩條垂直于橈骨長軸的平行線，這兩條平行線之間的距離就是關節面位移（圖3）。（5）Cooney 腕關節功能評分[9]：采用Cooney 腕關節功能評分量表評估，包含5 個項目：疼痛（25 分），0 分為劇烈疼痛不可耐受，15 分為中度疼痛但可耐受，20 分為輕度或偶爾疼痛，25 分為無痛；功能（25 分），0 分為因疼痛不能活動，15 分為可活動但不能工作，20 分為可做有限工作，25 分為恢復正常工作；活動范圍（25 分），0 分為0～24%，5 分為25%～49%，10 分為50%～74%，20 分為75%～99%，25 分為100%；屈曲/伸展活動度（25 分），0 分為≤30，5 分為31～60，10 分 為61～90，15 分 為91～119，25 分為≥120；握力（25 分），0 分為0～24%，5 分為25%～49%，10 分為50%～74%，20 分為75%～99%，25 分為100%。（6）治療效果：Cooney 腕關節功能評分90～100 分為優，80～89 分為良，65～79 分為可，＜65 分為差。

圖1 掌傾角測量圖

圖2 尺偏角與橈骨高度測量圖

圖3 關節面位移圖

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度、關節面移位、Cooney 腕關節功能評分比較

試驗組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度、關節面移位均明顯低于對照組，且Cooney 腕關節功能評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組掌傾角、尺偏角、橈骨高度、關節面移位、Cooney 腕關節功能評分比較

2.2 兩組臨床療效比較

試驗組優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

3 討論

AO-C2/C3型橈骨遠端骨折是橈骨遠端不穩定的關節內骨折，較難解剖復位和穩定。這種骨折的治療目標是恢復關節平整性，軸向對齊，保持復位和功能保留[5]。關節面復位不良與創傷后關節炎相關，對線不良會降低握力，減少運動范圍和不穩定性[10]。

采用外固定支架和掌側萬向鎖定鋼板均可獲得滿意的臨床治療效果[11]。外固定支架的特點為對骨折端可提供軸向的持續拉伸力量，在閉合復位后，可利用韌帶、關節囊和肌腱以維持骨折端位置，并避免骨折斷端移位，具有操作簡易且微創，對骨折端的血流動力學影響小等優勢；后期取出外固定支架方便，不需要二次或多次手術，因此治療費用相對較低[12-13]。但外固定架也存在明顯的缺點：患者長期固定支架，容易導致腕關節僵硬，在一定程度上影響腕關節功能的早期恢復；閉合復位外固定支架不能有效地恢復掌傾角、橈骨高度和關節面；釘道內存在感染和滲出風險，術后腕關節腫脹消退后，軟組織張力降低可能導致骨折端再次移位等[14-15]。目前，大量的實驗研究資料表明，關節軟骨受傷后，當關節固定超過6周時，相鄰的完整關節軟骨也會發生改變，出現關節退行性改變[16]。

掌側萬向鎖定鋼板依靠遠端的放置和解剖外形，橈骨遠端掌側緣接骨板可以正確固定和支持非常遠端的掌側骨塊；同時，萬向鎖定可以提供個性化的骨折內固定解決方案，橈骨莖突和遠端尺橈關節可以用超過1枚的萬向螺釘來抓持，以增強旋轉穩定性[17]。該型鋼板的優勢主要體現在以下4個方面： （1）可變角度，15°可變角度螺釘提供個性化的骨折類型解決方案，更好的支撐月骨關節面和遠端尺橈關節，準確固定橈骨莖突，提供螺釘再植的可能性，并提供骨折塊的抗旋轉穩定型（2枚螺釘）[18]；（2）解剖預塑形，遠端解剖預塑形，放置位置靠近遠端，支持遠端骨折塊、減少軟組織干擾的風險；（3）橢圓形的鎖定加壓板組合孔，允許精確放置調整接骨板位置[19-20]；（4）在鋼板加壓鎖定后，提供生物力學支持，有效矯正橈骨遠端的尺偏角和掌傾角，并恢復橈骨高度[10，21]。

與手法復位外固定支架相比，掌側萬向鋼板內固定能夠直視下對壓縮的關節面直接復位，術后腕關節功能恢復效果更理想；且通過鋼板與鎖定螺釘形成1個整體，具有成角穩定、低切跡的特點，能夠為骨折塊復位和固定等提供理想的穩定和支持等作用，術后影像學改善更為顯著，并可促進患者術后及時開展腕關節等功能的康復鍛煉，腕關節恢復效果更好[22]。本研究結果表明，術后3個月，試驗組患者腕關節功能恢復優于對照組，說明掌側萬向鎖定鋼板內固定對腕關節功能恢復的優勢是非常顯著的。其主要原因與掌側鎖定鋼板內固定可使患者術后早期進行腕關節功能鍛煉有關，而外固定支架由于超腕關節固定，早期無法提供腕關節功能鍛煉。

綜上所述，掌側萬向鎖定鋼板治療AO-C2/C3型橈骨遠端骨折，能獲得滿意復位、牢靠固定，改善預后，提高治療效果，是治療AO-C2/C3型橈骨遠端骨折的較好方法。