低頻神經肌肉刺激治療輕中度壓力性尿失禁的臨床研究

董施秋 高 瀟 郭 靜 陳英超 杜 林 于 靚 楊 丹

1.黑龍江護理高等專科學校臨床醫學系，黑龍江哈爾濱 150080；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院老年一病房，黑龍江哈爾濱 150001；3.哈爾濱市第一醫院婦科病房，黑龍江哈爾濱 150010

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是一種常見的女性盆底功能障礙性疾病，一般經典的SUI 流行病學及臨床研究認為，其發病原因與盆腔支持結構相關的肌肉和肌腱薄弱有關，特別是逼尿肌及尿道內括約肌功能障礙密切相關，其臨床表現是在瞬時女性盆底功能障礙性疾病患者腹壓快速增加，如咳嗽、噴嚏及突然運動等，出現尿液不受控地從尿道口漏出[1-3]。近年來相關流行病學及臨床研究發現，SUI的發病人群主要是伴盆底肌肌力、肌張力低下的中老年多產婦女，發病的特點是膀胱過動和盆底肌肌力與肌張力低下，主要的發病原因可能是衰老及多產所導致盆底肌肉等組織生理結構受損或退行性病變，主要的發病機制為膀胱過動伴隨盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力與肌張力不足導致盆底肌松弛而引起排尿功能障礙[4-7]。SUI 的發病會隨著年齡增長呈現快速上升的趨勢，故該病在中老年婦女人群中發病率非常高且對該病的認識不足，導致SUI 患者就診率低、確診后依從性差、療效差，甚則嚴重影響其日常生活和社交活動，針對SUI 的治療方法包括手術療法、生物醫學非手術療法、行為療法、康復療法及替代醫學療法，單一療法對SUI 的治療效果多較差，藥物療法效果得不到保證、副作用多且依從性差[8-9]。本研究從盆底肌肌力與肌張力低下、膀胱過動角度出發，應用生物醫學非手術療法、行為療法、康復療法及替代醫學療法治療輕中度SUI 患者取得了一定成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究中60 例女性患者來自2019 年10 月至2021 年5 月哈爾濱市第一醫院婦科，所有入組患者均按隨機數列表賦予一個三位數，按數位大小隨機分為對照組30 例及治療組30 例，兩組年齡、病程及體重指數（body mass index，BMI）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。全部研究設計符合醫學倫理要求（M2019-015）。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注BMI：體重指數

1.2 診斷標準

本研究應用的SUI 診斷標準參照人民衛生出版社2021 出版的《女性盆底學》[10]、人民衛生出版社2018 出版的《婦產康復學》[11]及2017 年中華醫學會制定的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[12-13]對SUI的界定。癥狀：腹壓增加時不自主漏尿，加壓終止隨即漏尿停止。體征方面：壓力誘發試驗陽性，1 h 尿墊試驗陽性（尿墊增重＞1 g）。SUI 分級[11]：咳嗽、打噴嚏時漏尿，無須使用尿墊為輕度；跳、跑、快走等活動則漏尿，偶用尿墊為中度；輕微活動即漏尿，需使用尿墊為重度。

1.3 納入標準

①符合SUI 診斷標準；②SUI 分級屬于輕中度；③年齡40～70 歲女性；④自愿簽署入組低頻神經肌肉刺激治療輕中度壓力性尿失禁的臨床研究的知情同意書。

1.4 排除標準

①非SUI 的尿失禁；②有盆腔重要臟器或盆底疾病或相關手術史；③急慢性泌尿系感染；④嚴重的泌尿系統器質性疾病；⑤3 個月內接受或服用影響下尿路功能的治療與藥物；⑥有嚴重慢性基礎病、精神疾病、婦科疾病及傳染病；⑦妊娠期、哺乳期或手術恢復期。

1.5 治療方法

全部入組患者均按照2017 年中華醫學會制定的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》、人民衛生出版社2021 出版的《女性盆底學》及人民衛生出版社2018 出版的《婦產康復學》中SUI 治療及康復方案進行治療[10-12]。

1.5.1 對照組 單純盆底肌訓練法。所有入組患者均在同一醫師的指導下、在固定時間完成盆底肌訓練，持續收縮盆底肌后松弛休息為1 組，15 min 內完成90 組。每日訓練2 次，持續15 d 后進行相關療效評價。

1.5.2 觀察組 低頻神經肌肉刺激治療[10,12,14]。應用BTS free EMG300 治療儀治療。將治療電極潤滑后插入受試者陰道內，第1 次治療首先喚醒受試者本體感覺，調整受試者提肛時肌肉及神經的敏感度，給予電刺激（參數：頻率50 Hz，脈寬250 μs），電流強度從起動開始緩慢增大，調整時注意受試者主觀感受，以受試者能感受到盆底肌肉收縮且無異常不適感為宜，治療時間為20 min。第2 次和第3 次治療，基于盆底肌生物反饋訓練模式鍛煉受試者Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，給予電刺激（參數：頻率30 Hz，脈寬500 μs），治療時間為10 min。第4 次和第5 次治療，基于盆底肌生物反饋訓練模式鍛煉受試者Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，給予電刺激（參數為：頻率50 Hz，脈寬250 μs），治療時間為10 min。第6 次至第14 次治療，基于盆底肌生物反饋訓練模式鍛煉受試者Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，給予電刺激（參數：頻率75 Hz，脈寬100 μs），治療時間為10 min。第15 次治療，基于盆底肌生物反饋訓練模式鍛煉受試者Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，給予電刺激（參數：頻率30 Hz，脈寬500 μs），治療時間為20 min。低頻神經肌肉刺激治療后完成Ⅰ類肌纖維進行慢收縮凱格爾訓練和Ⅱ類肌纖維進行快收縮凱格爾訓練：慢收縮凱格爾訓練（Ⅰ類肌纖維）：受試者進行肛門和陰道肌肉收縮，肌肉收縮力逐漸增大，至最大時持續5～10 s，后放松5～10 s，做3 組，每組50 次。完成上述干預15 次后進行相關療效評價。

1.6 觀察指標

表面肌電與壓力測定：應用UROSTYM 電子生物反饋電刺激治療儀（加拿大LABORIE）。入組患者按指令做盆底肌肉的收縮與放松，放松10 s，快速纖維（Ⅱ類肌纖維）收縮10 s，放松10 s，慢速纖維（Ⅰ類肌纖維）10 s，上述動作序列貫序行5 次，UROSTYM電子生物反饋電刺激治療儀的壓力探頭和肌電探頭記錄Ⅱ類肌纖維肌電信號的最大值，即肌電Ⅱ（μV）；Ⅰ類肌纖維肌電信號的平均值，即肌電Ⅰ（μV）；Ⅱ類肌纖維壓力的最大值，即壓力Ⅱ；Ⅰ類肌纖維壓力的平均值，即壓力Ⅰ。持續15 d 后進行相關療效評價。療效評價指標（漏尿量、頻次及對患者影響程度）：1 h 尿墊試驗漏尿量、平均24 h 漏尿頻次和尿失禁問卷表簡表評分變化。

1.7 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后壓力比較

治療前，兩組壓力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組壓力Ⅰ、壓力Ⅱ水平高于治療前，且治療組高于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后壓力比較（cmH2O，）

表2 兩組治療前后壓力比較（cmH2O，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.01。1cmH2O=0.098kPa

2.2 兩組治療前后肌電比較

治療前，兩組肌電比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組肌電Ⅰ、肌電Ⅱ水平高于治療前，且治療組高于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后肌電比較（μV，）

表3 兩組治療前后肌電比較（μV，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.01

2.3 兩組治療前后漏尿量、頻次及對患者影響程度比較

治療前，兩組1 h 尿墊試驗漏尿量、平均24 h 漏尿頻次、ICI-Q-SF 量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組1 h 尿墊試驗漏尿量、平均24 h漏尿頻次、ICI-Q-SF 量表評分低于治療前，且治療組低于對照組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組治療前后漏尿量、頻次及對患者影響程度比較（）

表4 兩組治療前后漏尿量、頻次及對患者影響程度比較（）

注 與本組治療前比較，aP＜0.01。ICI-Q-SF：尿失禁問卷表簡表

3 討論

SUI 的發病與支持盆腔結構的肌肉和肌腱肌力密切相關，這種肌肉和肌腱肌力的減弱可導致尿道閉合功能機制產生障礙，如尿道封閉性差與膀胱頸后尿道位置改變等，這些因素使突然增加腹壓無法被盆腔固有肌肉和肌腱抵消進而傳至膀胱頸，導致膀胱壓力大于尿道封閉壓力故產生SUI[15-19]。通過對SUI 的發病機制的研究，本研究發現盆腔固有肌肉和肌腱的肌力對SUI 的發病可能存在決定性的影響，分析本研究所獲得的數據發現，無論是對照組還是治療組，患者在治療前的Ⅰ類肌纖維壓力值還是Ⅱ類肌纖維壓力值都處于比較低的水平，同時相對應的Ⅰ類肌纖維表面肌電值和Ⅱ類肌纖維表面肌電值也都處于較低水平，結合近年來關于SUI 的文獻可以推斷SUI 的發病與Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的收縮力量下降可能存在密切關系[20-24]。

近年來，基于歐洲泌尿外科學會關于SUI 的流行病學調查顯示，很多SUI 患者除盆底肌群無力外，還多伴有膀胱過度活動，這種膀胱過度活動與膀胱相關肌肉肌張力水平異常、收縮功能紊亂密切相關。針對歐洲40 歲以上患者的SUI 臨床研究證實，凱格爾運動訓練等物理治療效果欠佳的患者多在患有SUI 同時存在下尿路刺激癥狀，通過尿代動力學研究發現這些患者近90%的個體存在不同程度的膀胱過度活動[11-12,25]。分析對照組和治療組患者進行相應的治療后的Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的壓力值和表面肌電值的變化及相關指標發現，治療后治療組漏尿量、頻次及對患者影響程度均較治療前和對照組治療后更明顯改善，同時治療后治療組Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的壓力值和表面肌電值亦高于治療前且高于對照組治療后，提示治療組治療后漏尿量、頻次及對患者影響程度的改善可能與其對Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的針對性低頻神經肌肉刺激治療有關，通過分析研究所獲得的數據發現，這種針對性的低頻神經肌肉刺激治療可以提高Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的壓力值和表面肌電值。

綜上所述，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的針對性低頻神經肌肉刺激可以顯著抑制逼尿肌的過度活動，改善Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的壓力值和表面肌電值，這可能是該療法治療SUI 獲得較好效果的重要原因。