基于“四位一體”淺析痛瀉要方治療腹瀉型-腸易激綜合征

秦艷梅，陳久紅

（1.安徽中醫藥大學，安徽合肥 230038；2.安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院，安徽六安 237006）

腸易激綜合征（ⅠBS）是一種以反復腹痛、排便習慣改變、糞便形狀異常為主要癥狀的功能性腸病，在胃腸疾病中非常常見及多發；根據最新羅馬ⅠⅤ診斷標準，可將ⅠBS分為腹瀉型、便秘型、混合型及不定型，目前研究認為ⅠBS的發病多與內臟高敏性、腸道菌群微生態改變、腦-腸軸異常、非感染性炎癥等多因素有關[1]。其中腹瀉型ⅠBS在我國最為常見，且病程較長，反復發作，發病率逐年增長、嚴重妨礙病人的日常生活。西醫治療主要以止瀉劑、解痙劑、菌群調節劑等藥物為主，但長期使用具有毒、副作用大、增加醫療負擔、容易反復等多種缺點[2]。

近年來，傳統中醫藥防治腹瀉型ⅠBS的優勢越發明顯，并且還具有毒副作用小、療效好、價格低廉等多種優點，其中關于經方痛瀉要方的研究最為成熟[3]；“四位一體”經方研究理論[4]是司國民提出的現代經方研究思路，從“性、位、勢、證”四維角度及“一體”，多方面、深層次地分析經方方法；本文系陳老師從該角度對痛瀉要方治療腹瀉型腸易激綜合征的簡要分析。

1 “四位一體”內涵及意義

經方，即《傷寒論》《金匱要略》方，也有部分后世經典方，如痛瀉要方、溫膽湯、溫清飲、荊芥連翹湯等，具有指征明確、療效確切，方子結構合理固定的特點。《傷寒論》《金匱要略》的原文內容，是臨床運用經典的依據。然而原文表述較為簡單粗略，有的是某種癥狀或體征，有的僅僅是某種疾病的某個癥狀，或是某類疾病的共同表現，或是某種疾病某個階段的某種表現，還有的是對某種體質狀態的大致表述，因此需破譯、詮釋。歷代學者專家也相繼提出了不同的經方現代研究方法，如黃煌的“方-證-人”學說及體質學說，創造性提出“方人”“藥人”等概念，現代也被大家普遍使用；然而，通過閱覽相關資料可看出，經方的現代化研究仍處于起步階段[5]，且經方解讀角度各異，大多從“方證”研究角度出發較多，但與現代醫學研究不慎緊密，基于此，如何將經方的應用與現代醫學模式相聯系成為經方發展的一大問題。因此，司教授提出“四位一體”的研究方法，以便更好的理解前人辯證思想及更好的服務于現代臨床。

“四位一體”經方研究方法，指從“性、位、勢、證”四方面釋述經方的大體構架，通過對經方“性、位、勢、證”的具體剖析，整體分析總結該方的“一體”，從而達到更好的研究、辨識、運用經方的現代研究經方理論。該思路主要來源于傳統中藥的藥性理論及現代中藥藥理研究，其中中藥藥性理論即是研究中藥的性質、性能及其運用規律的理論，包括四氣、五味、歸經、有無毒、升降沉浮等[6]。中藥藥理即運用現代科學技術和方試，研究中藥接觸或進入機體后，從接收散布到代謝分泌的進程。從傳統理論與當代鉆研兩方面更好地解釋經方。

“四位”對應方子的“方性、方位、方勢、方證”。“方性”即方子大要的“四氣五味”，指寒熱、溫涼、酸苦甘辛咸；“方位”即方的“歸經”指作用于人體的部位，如筋皮肉、五臟、六腑、三焦等部位；“方勢”即方的“升降浮沉”指在人體內表現的一種走向和趨向，向下、向內的趨向稱為沉降，向上、向外的趨向稱為升浮。“方證”即方劑治療的證型、主癥、適應癥等；“一體”即從四方面所構成的大體框架，是對一個經方的大體認識。

2 痛瀉要方的“四位一體”概述

2.1 痛瀉要方的方性《醫方考》中訴痛瀉要方主要病機為“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”，并且在《靈樞·五邪》中“邪在脾胃……陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛”的癥狀與痛泄方極其類似；由因推方，陰有余寒氣至、中焦脾虛肝實為其病因，可推該方性溫補、調和肝脾。

方劑的方性和方內主要組成藥物的藥性密切相關，即藥性決定方性。痛瀉要方又名白術芍藥散，源為《丹溪心法》所載，由白術、白芍、陳皮、防風4味構成[7]。“白術苦燥濕，甘補脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛，防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止。數者皆以瀉木而益土也”[8]，不難看出其中藥性以甘為主，辛、苦為輔。甘能補虛止痛、調和補中，白術、白芍、防風之甘味補益氣血、調和脾胃、緩急止痛；苦能燥、能堅，白術、白芍、陳皮之苦味能理氣、燥濕從而止瀉；辛能散，陳皮、防風之辛散肝利氣，疏解“土虛木乘”之肝襲，共同發揮著作用，四藥相合補脾勝濕以止瀉，柔肝理氣以止痛，使脾健肝和，痛瀉自止。結合現代相關研究，黃遠程等發現在防治腹瀉中成藥的用藥性味研究中也發現甘味是其主要藥性,其次為辛味、苦味[9]。此外，在王璇等[10]研究臍療的組方藥物性味規律研究時更是驗證甘、辛、苦味藥對腹瀉型腸易激綜合征確有療效。

2.2 痛瀉要方的方位 痛瀉要方最早未記方名，僅標明了“治痛泄”，故才取名痛泄要方，所以在各家條文及文籍中關于該方的記載極少，但主將其運用于腸鳴腹痛型“泄瀉病”。其中“泄凡有五，其名不同，有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，……腸鳴切痛。”與痛瀉要方適應癥類似，可知痛瀉要方治療該病的方位主在大小腸，且與肝脾胃相關。

小腸主受盛化物、泌別清濁、主液。受盛化物功能失常，腹脹、腹瀉、便溏則隨之而來。“小腸主泌別清濁”正好對應“利小便所以實大便”治瀉之法相呼應。大腸主傳導糟粕與主津；若其任一功能失常，津液不得吸收，糟粕不能順利排解，即可出現腸鳴、腹痛、泄瀉等癥；“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆……為飧泄。”《類證治裁》中言，言肝郁導致疏泄失調，不能疏泄體內津液輸布與排泄，下迫大腸，大腸傳導失職，發為泄瀉；正好與《醫學入門》中的“肝與大腸相通”理論相通，也再次佐證與大腸、肝的緊密聯系；同時現代各學者通過大量的現代藥理、實驗動物、微觀分子等方法也證明痛瀉要方與腸道關系密切相關，其中章宸等[11]就總結其多于治療ⅠBS、UC、慢性結腸炎、慢性腹瀉及腹瀉等胃腸疾病。

2.3 痛瀉要方的方勢“寒者熱之，熱者寒之，……薄之劫之，開之發之，適事為故”，每張經方都有針對病癥,都有作用趨勢[12]。“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法在一定程度上也反映方劑的作用趨勢，且在長期以來的臨床實踐中，大家一眾將其歸結為和解劑，即通過和解或調和的方法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除的一類方劑。從整體審查，治泄之法，偏于升浮以止瀉，偏于內斂以顧護津液以防滑脫，故整體有向上、向內的作用趨勢。

從藥性方面分析，白術味苦溫，可升可降，陽也；白芍，味酸苦，氣平微寒，可升可降；防風味甘溫，升也，陽也；陳皮味辛溫，可升可降，陽中之陰；“辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰”[13]。李時珍言：“酸咸無升，辛甘無降，寒無浮，熱無沉，性多辛熱者屬陽，作用升浮；性多寒涼者屬陰，作用沉降。升者引之以咸寒，則沉而直達下焦”方中以辛甘陽性藥居多，又兼有少量酸寒陰性；陽中有陰，升浮中帶有沉降，整體升浮以解除腹瀉癥狀，又少量沉降以直趨下焦病所。從臨證要點分析，方中善用風藥之防風，風藥清揚升散，同氣相召，脾氣上升，運化得健，泄瀉自止。結合腸易激綜合征診斷標準，時間大于6個月，為“久泄”，《醫學入門·泄瀉》中“久則升提，必滑脫不禁，然后用藥澀之”，且白芍、陳皮味酸，芍藥以根部入藥，共奏收斂之效。故本劑整體有向上、向內作用趨勢。

2.4 痛瀉要方的方證 中醫強調辨證論治，由癥到證再到機的過程，癥狀是前提基礎，證機是對癥的反映；《類經·卷之三》云“木強則侮土，故善泄”“瀉責之脾，痛責之肝，……脾虛肝實，故令痛瀉”。痛泄要方主癥為腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛減，舌苔薄白，脈關不調，左弦而右緩者；腸鳴，空氣過水聲，是氣滯阻濕；大便泄瀉是由脾濕生病、瀆職和腸濕浸潤而至；腹瀉后腹痛是由濕氣堵塞機引起的，不能通痛，而腹瀉后疼痛緩慢，濕停氣滯暫時緩解；肝主疏泄，疏泄有度，清升濁降各司其職，不能法為病；若疏泄太過，則肝郁乘脾，脾運不健，濕邪生成，氣滯痛瀉則發。由癥辯證，肝郁乘脾、肝脾不和為其主要病機，法隨證立，調和肝脾、柔肝補脾、祛濕以止瀉為其主要治法。

2.5 痛瀉要方“一體”治療腹瀉型ⅠBS的主要機制研究

2.5.1 降低內臟敏感性 內臟高敏性主要表現為痛覺超敏，對生理或病理刺激下產生不適感或反應，機體各部位痛閾值逐漸下降，形成內臟-軀體疼痛[14]。臨床研究發現，痛瀉要方可改變5-HT4受體蛋白、c-fos mRNA、c-fos蛋白在體內的表達調節周圍神經元敏感性,降低結腸痛閾值，從而抑制ⅠBS內臟高敏性[14]。也有孫玉霞[15]研究發現該方可刺激神經生長因子（NGF）和腸道NGF受體過表達、抑制中樞系統的K-阿片樣受體及d2-腎上腺素能受體等多個有效成分、作用靶標、通路，綜合以達到降低內臟高敏性，提高痛閾值的效果。

2.5.2 調節腸道菌群 彭思穎等[16]將24只SD大鼠隨機分為4組，在模具制作成功后給予1周的治療，病理學檢查AWR評分、體重等指標的變化，并計數腹瀉癥狀，采用16S rRNA高通量測序法分析大鼠腸道菌群，結果表明，在痛瀉藥方組中變形桿菌和小葉疣桿菌的螺旋數量減少，擬桿菌數量增加，證明痛瀉要方對腹瀉型ⅠBS大鼠發揮治療作用主要是通過調節腸道菌群的數量及組成。梁振平等[17]通過結腸途徑給予痛瀉要方的方法治療ⅠBS，也證明該方對調節腸道微生態確有療效。張建峰等[18]通過建立腹瀉型大鼠模型，分別觀察痛瀉要方組與模型組在治療前后腸道菌群微生態的變化，也得出在門、綱、目、屬各類目上兩組腸道菌群的差異，并得出痛瀉要方能糾正ⅠBS-D患者存在的菌群失衡，促使腸道菌群結構趨于正常從而改善該類患者病情，且與西藥組的常用藥雙歧桿菌三聯活菌片相比較，其改善程度更明顯，效果更佳。

2.5.3 調節腦腸肽 有研究結果顯示[19]，予以單純痛瀉要方干預后的大鼠，較對照組可降低腦神經肽5-HT水平，同時減少末端回腸EC、近端結腸MC數量。表明該方在腦腸關系中發揮一定作用；并且同時可降低其大鼠的內臟敏感性,降低抑郁焦慮樣行為的發生，再一步驗證其減低腸道敏感性作用。此類研究及報道日漸深入，不少研究進行到分子水平，證明其對腦腸肽有一定影響。

3 小結

ⅠBS-D屬于中醫學“腹痛”“泄瀉”“郁證”等范疇，多數學者認為其發病主要責之于肝、脾、腎，并與濕、瘀等有關，部分與情志失調有關。目前認為，脾虛是ⅠBSD的發病基礎，肝郁是ⅠBS-D的發病關鍵，肝郁脾虛、肝脾不調是ⅠBS-D的重要病機。從肝脾論治成為治療ⅠBS-D的一種重要方法。本文通過分析痛瀉要方組成藥物的性味、功效、作用趨勢等，立足于《黃帝內經》《傷寒論》《醫方集解》等，結合后代各醫家的理論思想及臨床應用，探討了痛瀉要方的“性、位、勢、證”四要素，得出痛瀉要方方性為甘、辛、苦味，屬性溫補，調和肝脾；方位為大小腸且與肝脾胃密切相關；方勢為向上、向內作用趨勢；方證為脾虛肝郁證，現代多用于腸易激綜合征、結腸炎、急慢性腹瀉等。基于對痛瀉要方“一體”的藥理研究分析，其治療腹瀉型ⅠBS機制與降低內臟高敏性、調節腸道菌群、調節腦腸軸平衡等多因素相關；通過四位一體理論分析痛瀉要方的“性、位、勢、證”及“體”，較全面地揭示了經方的內涵，同時也加強了經方的應用與現代醫學模式的聯系，以便更好理解經方及服務于現代臨床。