微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折臨床觀察

陶岳峰，江兵，朱炳斌，黃曉東，何健，房江月，張普延，袁蔭祥

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院創(chuàng)傷中心，安徽安慶 246100

骨盆骨折約占全身骨折的3%，此類骨折具有并發(fā)癥多、致殘率高的特點(diǎn)［1-2］，特別是骨盆不穩(wěn)定骨折。在骨盆不穩(wěn)定骨折患者中，約3/4 為骨盆前環(huán)骨折［3-4］。既往對(duì)部分單純骨盆前環(huán)骨折通常采取保守治療，因需長(zhǎng)期臥床或不能及時(shí)進(jìn)行肢體功能鍛煉導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)治療能盡快恢復(fù)骨盆結(jié)構(gòu)完整性和功能穩(wěn)定性，避免長(zhǎng)期臥床，同時(shí)能夠及時(shí)進(jìn)行肢體功能鍛煉，從而減少并發(fā)癥、降低致殘率［5-6］。但傳統(tǒng)骨盆前環(huán)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定往往存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多、神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重等弊端［7-8］。因此，骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)方式亟待改善。近年來(lái)，我們采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折32例，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4月—2021年7月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治的單純骨盆前環(huán)骨折患者64 例，男33 例、女31 例，年齡30～70 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純骨盆前環(huán)骨折；②年齡＞18 歲；③新鮮閉合性骨折；④接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重危及生命的基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)者；②治療或隨訪依從性差，不能按照要求完成治療或隨訪者；③孕婦或有過(guò)敏體質(zhì)者。根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組各32例。觀察組男17例、女15例，年齡（39.21 ± 8.42）歲，致傷原因：車禍傷20 例、墜落傷9例、擠壓傷3例，骨盆骨折Tile分型：B型15例、C型17 例，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）為（18.56 ± 2.14）分，合并其他部位損傷：腦外傷2 例、血?dú)庑? 例、四肢骨折7 例；對(duì)照組男16 例、女16 例，年齡（38.72 ±7.69）歲，致傷原因：車禍傷21 例、墜落傷8 例、擠壓傷3例，骨盆骨折Tile分型：B型14例、C型18例，ISS為（19.13 ± 2.67）分，合并其他部位損傷：腦外傷1 例、血?dú)庑?例、四肢骨折6例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（倫理批準(zhǔn)文號(hào)：2019xkj339），所有研究對(duì)象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法 所有研究對(duì)象入院后，根據(jù)病情及時(shí)對(duì)癥處理，同時(shí)完善術(shù)前相關(guān)檢查，常規(guī)放置導(dǎo)尿管，采用硬膜外阻滯麻醉或氣管插管全身麻醉。

觀察組予經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療。患者取平臥位，保持導(dǎo)尿管引流通暢。常規(guī)消毒鋪巾，以髂前上棘為標(biāo)志沿髂嵴向后作一長(zhǎng)3～4 cm 切口（如為雙側(cè)骨盆前環(huán)骨折，需在雙側(cè)髂嵴向后各作一切口），充分暴露髂嵴。另在恥骨聯(lián)合上作一長(zhǎng)3～4 cm 切口，充分暴露恥骨聯(lián)合和周圍骨質(zhì)，使用鋼板由髂前上棘經(jīng)皮下向恥骨聯(lián)合建立單側(cè)或雙側(cè)皮下通道，并行骨折閉合復(fù)位，不強(qiáng)求解剖復(fù)位。將塑形的重建鋼板經(jīng)皮下通道置入，在髂骨、恥骨聯(lián)合周圍用3或4 枚螺釘固定。C 型臂X 光機(jī)透視，確認(rèn)螺釘不在恥骨聯(lián)合間隙，骨折復(fù)位尚可，依次閉合。

對(duì)照組予皮下內(nèi)固定支架治療。在恥骨聯(lián)合上緣1.0 cm 左右作一橫形切口，逐層分離皮下組織，縱向剖開腹白線。沿腹膜前間隙鈍性分離至恥骨聯(lián)合處，向兩側(cè)牽開腹直肌，暴露恥骨聯(lián)合及相應(yīng)恥骨支。以髂前上棘為中心，作一長(zhǎng)3～4 cm 斜形切口，從縫匠肌與闊筋膜張肌間隙直接顯露髂前下棘。用椎弓根開口器于髂前下棘平面外緣開口并建立骨道，探針確認(rèn)骨道完全位于內(nèi)外髂骨板之間。選用直徑7～8 mm、長(zhǎng)70～80 mm 椎弓根螺釘，攻絲后將其擰入，螺尾與骨面距離＞20 mm。連接桿塑形后沿皮下隧道插入，骨折復(fù)位后鎖死尾帽。對(duì)側(cè)同步驟手術(shù)，復(fù)位后擰緊尾帽。術(shù)中X 線透視無(wú)誤后逐層閉合。

兩組術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，根據(jù)引流情況及時(shí)拔除引流管，主動(dòng)排尿功能恢復(fù)后拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后第2天開始行床上翻身或下肢關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后4～6 周可自行扶拐下地部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后12 周完全負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后3 個(gè)月X 線檢查顯示骨折愈合，取出內(nèi)固定物。

1.3 術(shù)中觀察及術(shù)后隨訪 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后定期行X 線檢查，了解骨折復(fù)位和愈合情況。出院后隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面感染、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定移位、骨折不愈合、髖關(guān)節(jié)功能等情況。

1.4 療效判定 出院后6 個(gè)月，根據(jù)Matta 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨盆骨折復(fù)位質(zhì)量。X 線檢查顯示，骨折斷端最大移位≤4 mm 為優(yōu)、＞4～10 mm 為良、＞10～20 mm為一般、＞20 mm 為差，計(jì)算骨折復(fù)位優(yōu)良率。采用骨盆骨折術(shù)后Majeed 評(píng)分評(píng)價(jià)骨盆功能恢復(fù)情況。Majeed 評(píng)分85～100 分為優(yōu)、70～＜85 分為良、55～＜70分為可、＜55分為差，計(jì)算骨盆功能恢復(fù)優(yōu)良率。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間分別為（66.7 ± 5.8）、（115.3 ± 8.3）min，術(shù)中出血量分別為（110.5 ±10.5）、（189.5 ± 8.9）mL，住院時(shí)間分別為（14.9 ±1.5）、（18.1 ± 1.3）d。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P均＜0.05）。

2.2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量、骨盆功能恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)后均無(wú)創(chuàng)面感染，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定移位，未出現(xiàn)內(nèi)固定壓迫股血管和神經(jīng)所致的臨床癥狀，也未出現(xiàn)股外側(cè)神經(jīng)損傷表現(xiàn)。骨盆骨折臨床愈合良好，髖關(guān)節(jié)功能未見明顯受限，僅部分患者出現(xiàn)皮下異物感和彎腰受限，拔出內(nèi)固定后消失。觀察組骨折復(fù)位優(yōu)10例、良17例、一般3例、差2例，骨折復(fù)位優(yōu)良率為84.38%（27/32）；對(duì)照組骨折復(fù)位優(yōu)9例、良16 例、一般5 例、差2 例，骨折復(fù)位優(yōu)良率為78.12%（25/32）。觀察組骨折復(fù)位優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組骨盆功能恢復(fù)Majeed 評(píng)分為（86.4 ± 3.8）分，其中優(yōu)11例、良19例、可1例、差1 例，骨盆功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.75%（30/32）；對(duì)照組骨盆功能恢復(fù)Majeed 評(píng)分為（81.8 ± 3.2）分，其中優(yōu)10例、良18例、可2例、差2例，骨盆功能恢復(fù)優(yōu)良率為87.50%（28/32）。觀察組骨盆功能恢復(fù)Majeed 評(píng)分、骨盆功能恢復(fù)優(yōu)良率均顯著高于對(duì)照組（P均＜0.05）。

3 討論

骨盆前環(huán)由恥骨支、坐骨支、恥骨聯(lián)合和部分髂骨組成，對(duì)骨盆穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)約為40%［9］。保持骨盆骨折患者骨盆前環(huán)穩(wěn)定性，不僅有助于骨盆力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，還能有效促進(jìn)功能恢復(fù)和改善愈后。隨著對(duì)骨盆生物力學(xué)研究的不斷深入和快速康復(fù)外科的迅速發(fā)展，骨盆前環(huán)骨折也由過(guò)去的保守治療更多轉(zhuǎn)向手術(shù)治療［10-12］。尤其對(duì)于那些治療依從性差、不能堅(jiān)持臥床和對(duì)疼痛敏感的患者，手術(shù)治療不僅可縮短臥床時(shí)間，降低長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，還可減輕身體疼痛和精神負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)早期下床行走［13］。目前，骨盆前環(huán)骨折微創(chuàng)治療方法有經(jīng)皮通道螺釘內(nèi)固定、皮下內(nèi)固定支架、經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定等。經(jīng)皮通道螺釘內(nèi)固定技術(shù)要求高［14］，術(shù)者要掌握并運(yùn)用此技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，不易在基層醫(yī)院推廣；而且術(shù)中要求X線透視次數(shù)多，易造成患者和術(shù)者輻射損傷。皮下內(nèi)固定術(shù)往往需要做髂前上棘下方切口，易造成股外側(cè)皮神經(jīng)損傷［15］；椎弓根螺釘往往固定于髂前下棘平面外緣，支架棒經(jīng)過(guò)皮下與雙側(cè)椎弓根螺釘相連，形成拱形結(jié)構(gòu)較低，易造成股血管、股神經(jīng)壓迫性損傷［16］。經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)簡(jiǎn)單易學(xué)，易于推廣；術(shù)中僅需1或2次X線透視，并且手術(shù)時(shí)間短；術(shù)后患者可床上翻身、早期下床活動(dòng)，避免了長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)采用髂骨手術(shù)切口，術(shù)中切口從髂前上棘向后延伸，不會(huì)損傷股外側(cè)皮神經(jīng)；經(jīng)皮插入鋼板，鋼板經(jīng)髂前上棘、腹股溝皮下至恥骨聯(lián)合，形成的拱形結(jié)構(gòu)較高，從而避免壓迫股血管和股神經(jīng)［17］。

經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折的關(guān)鍵在于術(shù)中鋼板塑形。術(shù)中先作髂骨和恥骨聯(lián)合兩個(gè)切口，將鋼板塑形成弧形。鋼板經(jīng)皮下穿過(guò)，先固定恥骨聯(lián)合；如果鋼板與髂嵴貼敷不佳，可通過(guò)專用工具折彎使其完全貼敷。如果是雙側(cè)前環(huán)骨折，恥骨聯(lián)合處兩側(cè)鋼板先重疊3或4個(gè)螺釘孔，螺釘通過(guò)兩塊鋼板先固定恥骨，再固定髂骨。經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折術(shù)后3個(gè)月，建議取出內(nèi)固定鋼板；時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，軟組織長(zhǎng)入螺釘孔會(huì)導(dǎo)致鋼板取出困難，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)中使用骨蠟封閉皮下鋼板螺釘孔，避免軟組織長(zhǎng)入螺釘孔，也是預(yù)防鋼板取出困難和手術(shù)創(chuàng)傷增加的有效措施。部分體形偏瘦患者術(shù)后會(huì)存在鋼板位于皮下不適感和彎腰受限，取出內(nèi)固定物后以上癥狀會(huì)逐漸消失。

綜上所述，經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，骨折復(fù)位及骨盆功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。