面向醫患信任關系的醫療服務激勵機制研究

蘇 強, 楊森淼

(同濟大學 經濟與管理學院,上海 200092)

0 引言

近年來我國醫療服務體系建設日趨完善、服務能力不斷提升,但緊張的醫患關系未能得到有效緩解。以往醫患關系惡化的原因多被歸為宏觀層面的缺陷[1],但在經歷了諸多宏觀醫療改革[2-4]舉措后,我國目前的醫患關系和諧程度仍處于較低水平[5]。因此學者們重新將目光聚焦于微觀層面,即最根本的醫患信任關系。醫患信任不僅是兩者相互選擇和依存的橋梁,更是建立和諧關系的基礎[6]。建立有效的醫患信任、改善醫患關系是當前中國社會建設的關鍵議題和未來醫療體制改革的方向。

醫患信任主要為患方對醫方的信任與依賴[7]。這可以從兩方面進行解釋:一是患者向醫生的購買行為,購買的醫療服務是一種信任商品[8];二是患者委托醫生為自己解決疾病的行為,這使得醫患間建立了委托代理關系[9]。因此,醫患信任關系的建立也可以從信任商品與委托代理兩方面進行討論。

信任商品是指買方在使用后也難以確定其類型或質量的產品[8],在醫療服務市場中,醫方的信息優勢地位導致其可能采取如過度收費、降低努力水平等投機行為,因此患方較易產生懷疑并造成醫患間的不信任[10]。關于如何抑制醫方投機行為的探討主要以患方信息和醫方動機為切入點。患方信息中的患者類型較容易被醫生識別[11],并對醫生過度收費的概率有較大影響。與輕癥患者相比重癥患者更易被醫生推薦過度治療的方案[12,13],且重癥患者更傾向于接受此方案[14]。本文的模型即延用了信任商品理論中的患者分類——重癥型與輕癥型。就醫方動機而言,醫生受經濟激勵和心理因素的雙重影響,即強大的經濟激勵[15]、自身的責任感[16],以及增加患者健康效益的成就感[17]均會影響醫生的投機行為。本文的模型設立同樣考慮了以上因素,并對其進一步量化:經濟激勵以醫生診療收入來體現;責任感以信任商品理論中的“責任性”假設來描述(醫生面對不同類型患者時會表現出不同的努力水平);成就感以患者療效來體現。

委托代理理論為醫患關系的研究提供了一種有效的理論模型[18]。醫療服務激勵契約的設計者一般為政府或醫院,在此背景下,王蘇生等[19]借助委托代理模型證明了預付機制在降低醫療費用和提高醫療質量方面的有效性;汪祥松等[20]在此預付機制下研究了如何針對不同服務能力的醫生設計不同的激勵契約;蘇強和陳淼[21]考慮了道德風險和逆向選擇并存時的激勵契約設計問題。前人在研究醫療激勵契約的設計時,往往僅考慮經濟激勵對醫方行為的作用,而忽視了其它影響因素。患者雖是醫療激勵契約的參與者,但其類型也會對醫生的投機行為帶來顯著影響。同時,醫生作為被激勵對象,其心理因素同樣應被納入考慮范圍。

為深入對醫患信任的研究,本文結合信任商品與委托代理理論,提出面向醫患信任關系的醫療服務激勵模型,研究抑制醫方投機行為的最佳契約。文章在契約設計中同時考慮醫方所受的經濟激勵和心理激勵,通過求解模型得到最佳激勵契約的構成。此后,進一步將患方監督信號納入效用函數,探究監督機制對激勵契約的改進。最后通過數值模擬對理論結果進行直觀呈現,并對如何重建醫患信任提出建議。

1 模型假設

本文的基本假設和參數說明如下:

(1)根據信任商品理論中患者同質性的假設,患者類型θ按問題的嚴重程度分為重癥患者s與輕癥患者m。患者的狀態為自然選擇,s類型的概率為μs,m類型的概率為(1-μs),其中μs∈(0,1)。

(3)假設醫療費用支付采用預付制(DRGs-PPS),則患者支付的醫療服務費為:s(δθ)=αθ+βθδθ+γ,γ～N(0,σ2)[22]。其中αθ是醫生針對不同類型患者收取的費用,即獲得的平均固定收入;βθ是醫生的努力產出收益提成比例,即激勵系數。根據患者類型,αθ分為αs和αm兩種,βθ分為βs和βm兩種,γ為外生擾動因素。醫生治療s類型患者時,平均固定收入為αs;治療m類型患者時,考慮到現實中存在醫生過度治療并收費的情況,醫生有qm的概率正常收費并獲得αm的收入,有(1-qm)的概率過度收費并獲得αs的收入。

(5)假設患者的風險偏好系數為ρθ∈(0,1),根據患者的類型ρθ可分為ρs和ρm兩種。患者實際收益:φ=δθ-s(δθ),確定性等價收入:VP=E(φ)-ρθvar(δθ)/2。

2 基本醫療服務激勵模型

2.1 基本模型建立

醫療激勵契約的設計者一般為醫院或相關管理部門,其目的在于增強醫患信任、改善醫患矛盾,實現醫患雙方的效益最大化,因此需通過激勵契約減少醫生的投機行為。而醫生作為被激勵對象,其投機行為不僅受到經濟方面的激勵,還有自身成就感的影響。綜合來看,制定的激勵契約有兩個目的:(1)降低醫生過度收費的概率;(2)激勵醫生內在成就感,即誘使醫生提高其努力水平。因此,基本醫療服務激勵模型經整理可寫為如下最優問題:

其中,A=μs,B=(1-μs)(1-qm),C=(1-μs)qm。

2.2 模型分析

根據上述基本激勵模型,可以對目標函數、激勵相容約束條件(IC)和參與約束條件(IR)進行等價變換并求解。經分析,本文得到以下定理和推論。

(1)

(2)

3 引入監督信號的激勵模型

3.1 引入監督信號的模型改進

醫生努力水平是一個不容易被準確測量的變量,患者一般難以得知醫生具體努力程度。然而醫生的部分信息或行為可以從一定角度反應其努力水平,因此患者可以通過監督信號對醫生的努力程度實施監督。該監督信號可表示為s=ξ+e[24],其中ξ為隨機變量,e為代表監督信號準確度的外生變量,且滿足e～N(0,ε2)。隨機變量ξ與外生變量e相互獨立,即cov(ξ,e)=0。由于ξ的隨機性特征,因此監督信號s為非確定性指標變量。

3.2 改進后的模型分析

首先對監督信號下激勵模型的目標函數和約束條件進行等價變換并求解,然后對基本模型和采用監督信號的模型進行對比,我們得到以下定理和推論。

(3)

推論5引入監督信號后,激勵契約的設計應綜合考慮βθ和κθ的整體影響,從而為監督激勵機制的有效性提供保障。引入監督信號后,信號的準確度會對最優激勵系數和監督信號系數產生正相關的影響。因此若想降低激勵與監督的程度,就需要提升監督信號的準確度。實際中,患者可在就診前對疾病以及醫生的信息進行適當了解、在就診時多與醫生就自身病情進行交流。

(4)

根據式(4)可見,由于引入監督機制,醫生非過度收費的概率也與監督信號系數有關。因此患者的監督在一定程度上會影響醫生是否選擇過度收費,即在醫療服務激勵模型中引入監督機制具有合理性。

4 數值分析

4.1 激勵系數對比

根據分析不同類型患者的監督信號對激勵系數的影響。當醫生努力成本系數eθ∈(0,1)改變時,激勵系數的變化如圖1所示。

分析圖1可知,當醫生努力成本系數改變時,無論患者為重癥還是輕癥,采用監督信號的激勵系數均遠小于無監督信號的激勵系數。此外,患者類型對最佳激勵程度有影響。與輕癥相比,醫生面對重癥患者時需要更多的激勵。無論醫生的努力成本系數如何變化,患者的監督信號使醫生的投機行為得到了一定約束,此時不再需要高強度的激勵來調整醫生行為。多數情況下醫生在診療重癥患者時所付出的努力成本更大,因此需加強激勵程度。

4.2 醫生努力水平對比

根據分析不同類型患者的監督信號對醫生努力水平的影響。當醫生努力成本系數eθ∈(0,1)改變時,醫生努力水平的變化如圖2所示。

圖1 努力成本系數與激勵系數的關系圖

圖2 努力成本系數與努力水平的關系圖

由圖2可知,無論患者為何種類型,存在監督信號時的醫生努力水平均大于無監督信號時,而且醫生的重癥努力水平提升更為明顯。患者的監督是為了確保醫生能更好地為自己進行診療,也即提升醫生的努力產出,因此在激勵與監督的雙重作用下醫生的努力水平更高。相較于輕癥患者,醫生在面對重癥患者時努力水平變化導致的努力產出和收益變化較小,所以努力程度不高。由于醫生面對重癥患者時本身努力積極性較低,所以在采用監督機制后努力水平的變化更加明顯。

4.3 醫生非過度收費概率對比

根據分析不同類型的診療收益下,監督信號對醫生非過度收費概率的影響,數值模擬結果如圖3所示。

圖3 診療收益與醫生非過度收費概率的關系圖

對圖3進行分析,無論診療收益為何種類型,監督信號下的醫生非過度收費概率均比無監督信號時高。隨著重癥診療收益的增大,醫生過度收費概率提升,而輕癥診療收益的增大會使醫生傾向于正常收費。醫生的過度收費是一種投機行為,無監督信號時過度收費的成本低回報大,因此醫生有動機實施。但當患者發出監督信號后,由于過度收費被發現的幾率增大,過度收費的成本提高,醫生傾向于選擇正常收費。此外,重癥診療收益一般較大,隨著其不斷增長,醫生為提高自身收益更有可能過度收費;輕癥診療收益雖然較小,但醫生的努力成本也相應較小,此時診療收益的增加使得醫生收入有了保證,使得正常收費的可能性增加。

5 結論及啟示

本文利用信任商品理論和委托代理理論構建了一個面向醫患信任的醫療服務激勵模型,通過求解得到最優激勵契約的構成。此后,引入患方監督信號對模型進行改進,證明監督激勵機制可以進一步減少醫生投機行為,從而提升醫患信任。根據理論結果與數值模擬,本文得出以下結論和啟示:

研究發現除激勵外,患者的監督也可以促使醫生提升自身努力水平、降低過度收費概率,而且監督信號的準確度對醫生行為有較大影響。目前大多患者已經具備監督意識,為提升監督效果,醫院應注重患者的信息反饋并及時進行處理,還應為患者提供更多獲取醫學常識的正規渠道,如開展科普講座、發布科普文章等。同時,政府相關部門應提供正式有效的監督反饋渠道,如明確各地區的醫療服務投訴熱線、建立統一網絡投訴平臺等。另外,大眾媒體也應確保網絡上發布的醫療信息的準確性,以防錯誤信息的大量散播。

研究發現激勵契約設計中患者類型是一個重要影響因素,患者類型的不同對醫生固定平均收入、努力水平和過度收費概率均有影響。現今醫療行業的薪酬制度正面臨改革,可以將醫生接待的患者類型納入醫生固定工資的考慮因素中,不同醫院需結合自身特點設計激勵契約。而且不同的患者類型還意味著醫生不同的努力成本、工作量、技術難度等,這些因素也可以作為醫生薪酬設定的衡量指標。

研究證明除經濟激勵外,醫生內在心理因素對其行為有正向作用。因此可以在激勵契約的設計中加入對醫生成就感的激勵,如在醫生薪酬的績效考核指標中加入患者療效。同時,還需注重對醫生責任感和成就感的培養、加強醫務人員的職業道德培訓,通過人文教育提升醫生的責任心與同理心。

本文目前還未考慮患者就診時選擇拒絕醫生的診療方案,并尋求第二意見的情況。此外也沒有過多考慮如患者經濟水平、患者社會地位等附加信息的影響,這些是未來可進一步研究探索的內容。