未診斷的淋巴瘤患兒鎮靜后發生嚴重呼吸困難1例

李浩 馬玉姍 周婕姝

四川大學華西第二醫院麻醉科 出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，成都 610041

小兒鎮靜常用于無法配合影像學檢查或操作的兒童，如小兒核磁共振、CT及超聲檢查。由麻醉醫師參與的麻醉鎮靜，鎮靜效果好、安全性高，已被影像檢查所廣泛接受，但麻醉鎮靜具有較高的麻醉風險。本文報道1例因頸部包塊待診，行頸部增強CT檢查，給予吸入麻醉后發生嚴重呼吸困難，進行氣管插管搶救的病例。

病例介紹

患兒，3歲8個月，因“發現左側頸部包塊1周”于2022年7月24日入四川大學華西第二醫院。患兒1周前發現左側頸部包塊，約4 cm×4 cm大小，邊界不清，活動度差，患兒近期咳嗽，可聞及喉間痰響。患兒無喘息、氣促等表現。患兒為求進一步治療遂入院治療。為進一步診斷，擬行左側頸部包塊切除活檢術，術前需完善頸部平掃+增強CT檢查。

患兒入CT檢查室后常規監測氧飽和度，面罩吸氧，給予4%七氟烷開始誘導，氧氣流量3 L/min，并監測呼吸末二氧化碳及潮氣量，患兒意識消失后，七氟烷吸入濃度調至2%，此時發現潮氣量不足，呼吸動度明顯，給予口咽通氣道，但潮氣量改善不明顯，氧飽和度逐漸降低，嘴唇發紺，停止七氟烷吸入，氧飽和度仍繼續降低，最低時45%，持續面罩加壓輔助通氣，患兒氧飽和度逐漸上升，但仍通氣不足。患兒保持自主呼吸，呼吸時三凹征明顯，聽診雙肺呼吸音弱，繼續觀察等待患兒蘇醒，20 min后患兒仍無法蘇醒，持續面罩純氧氣吸入能維持氧飽和度＞90%，但呼吸困難無改善，繼續觀察10 min，患兒仍未蘇醒。給予血氣分析，提示：pH 6.818，二氧化碳分壓135.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），堿過剩（BE）-15.1 mmol/L，立即給予氣管插管，插管后通氣稍有改善，但潮氣量低，氣道阻力高，改變體位發現右側臥位較左側臥位潮氣量高，改為右側臥位下，輔助通氣，通氣10 min后血氣分析提示：pH 7.168，二氧化碳分壓59.3 mmHg，BE -7.5 mmol/L。患兒插管完成檢查后送入兒科重癥監護室（PICU）進一步治療。CT結果提示：前縱隔軟組織密度影，大小約8.8 cm×4.7 cm×6.8 cm，左側頸內靜脈和頭臂靜脈閉塞，氣管及雙側主支氣管受壓、變窄，最窄處位于右主支氣管起始處，約0.2 cm，并向右側移位。病理診斷為非霍奇金淋巴瘤，早期前體T細胞性淋巴瘤。患兒經化療后縱隔占位明顯縮小，5 d后拔出氣管導管，10 d后轉回普通病房。

討 論

淋巴瘤是起源于淋巴造血系統的惡性腫瘤，全身各組織器官均可受累，分為非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤兩類，其中非霍奇金淋巴瘤發病率高于霍奇金淋巴瘤，約占淋巴瘤的65%，占惡性腫瘤的4%［1-2］。該類患者最主要的臨床表現為淋巴結腫大，尤其是頸部淋巴結和縱隔淋巴結。淋巴瘤發展迅速，短期內縱隔淋巴結即可明顯增大，縱隔淋巴結增大可壓迫氣道、肺組織及血管等，產生一系列的臨床表現，如呼吸困難［2-3］。小兒縱隔占位中50%～60%是因為淋巴瘤導致的縱隔淋巴腫大［2］。該患兒家屬訴患兒平日并無氣道占位的臨床表現，如呼吸困難，主要癥狀為頸部包塊及咳嗽，因此認為患兒只是普通的頸部包塊占位。

頸部包塊的病因診斷并不容易，手術切除活檢是診斷的金標準，但術前仍需完善相關檢查。該患兒頸部包塊大，麻醉醫生考慮包塊可能對氣道有影響，CT檢查時采用七氟烷保留自主呼吸下鎮靜，該患兒入檢查室，常規監測氧飽和度以后進行七氟烷吸入誘導，患兒意識消失后，潮氣量降低，氣道不通暢，給予口咽通氣道后通氣改善并不理想，患兒三凹征明顯，提示為上呼吸道梗阻，此時懷疑患兒有縱隔占位。七氟烷通過呼吸道排出，整個檢查期間患兒存在自主呼吸，擬停止吸入麻醉后，依靠患兒自主呼吸排出七氟烷。但因呼吸道梗阻，在面罩輔助通氣下，分鐘通氣量低，患兒無法完全排出體內的七氟烷，無法蘇醒。血氣分析后提示患兒存在嚴重的呼吸性酸中毒、呼吸衰竭，立刻進行氣管插管機械通氣，插管后仰臥位潮氣量改善不明顯，氣道阻力高，改變為右側臥位后，通氣明顯改善，與縱隔占位的臨床表現符合。影像學檢查在縱隔占位中的診斷非常重要［4-5］，因此我們給予氣管插管后便及時進行了胸部CT檢查，明確診斷，為后續治療提供依據，也避免來回搬動患兒。CT結果進一步證實了縱隔占位，存在嚴重的氣道受壓。

縱隔中重要的器官緊密相鄰，除了心臟和大血管外，氣管支氣管樹、食道、神經、胸腺和淋巴都位于這個區域［6］。該患兒CT結果提示氣道嚴重受壓，人體自主呼吸情況下，吸氣時胸腔內為負壓，患兒在吸氣時，增大的縱隔腫物會因為胸腔內的負壓及麻醉后肌肉的松弛進一步加重氣道梗阻；雖然該患兒沒有明顯的臨床表現，但該患兒表現為呼吸流量受限，因此仍不排除麻醉后氣道塌陷的可能［7-8］。抬高床頭可減少仰臥位的有害影響，包括橫膈膜移位和繼發性胸廓體積縮小［9］，讓患兒保持部分甚至完整的右側臥位有助于維持氣道通暢，減少心臟和血管壓縮。該患兒發生呼吸困難后，我們未第一時間給患兒進行氣管插管，主要有以下兩方面的考慮：第一，患兒只進行了吸入麻醉鎮靜，且麻醉吸入時間不長，患兒存在自主呼吸，因此希望患兒能夠排出吸入麻醉藥物后自我蘇醒；其次，此時已高度懷疑縱隔占位，但是占位情況并不清楚，若貿然插管，無法邁過梗阻部位，又處于手術室外，存在無法改善通氣、發生氣道痙攣等風險。

綜上，頸部包塊的患兒做鎮靜時，警惕縱隔腫物的可能，并詳細詢問患兒家屬病史及臨床表現。應低濃度七氟烷緩慢誘導，時刻關注呼吸、潮氣量變化，一旦出現呼吸道梗阻表現，應立即停止吸入，并盡快蘇醒患兒，若呼吸情況不好，可盡快進行氣管插管保證通氣。