盤周厚脈絡膜綜合征：厚脈絡膜疾病譜的新病種

惠延年

0 厚脈絡膜疾病譜增添新病種

“厚脈絡膜”(pachychoroid)是2013年起用于描述一組視網膜相關疾病中脈絡膜功能和結構改變起關鍵致病作用的疾病表現型的術語。厚脈絡膜最顯著的特征是在脈絡膜毛細血管減少或缺失區下存在大血管，即擴張的Haller層血管(稱為“厚血管”，pachyvessels)。厚脈絡膜并非本身變厚，而是這些血管存在擴張充血瘀滯。其臨床表現型可以從單純的厚脈絡膜到出現滲漏、新生血管、視網膜色素上皮與光感受器細胞的萎縮。許多作者將這類疾病歸類為“厚脈絡膜疾病譜”(pachychoroid disease spectrum, PDS)[1-4]。

PDS包括了厚脈絡膜色素上皮病變(pachychoroid pigment epitheliopathy, PPE)、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy, CSC)、厚脈絡膜新生血管病變(pachychoroid neovasculopathy, PNV)、息肉樣脈絡膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)/或動脈瘤樣1型新生血管(aneurysmal type 1 neovascularization, AT1),以及新近的局灶性脈絡膜凹陷(focal choroidal excavation, FCE)和盤周厚脈絡膜綜合征(peripapillary pachychoroid syndrome, PPS)。多模成像技術、尤其相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)卓著的發展加深了對PDS脈絡膜變化的了解。近年來對這類疾病的臨床認知和處理選擇有了很大進展。然而，仍不知道為什么或怎樣預測一些有典型厚脈絡膜病表現型的眼，并沒有視網膜色素上皮損害和視網膜下液體(單純性厚脈絡膜)，而其他眼會發生進行性組織損害、新生血管與萎縮[2-4]。

PPS由Phasukkijwatana等[5]于2017在線首次報告為PDS中不同的病變。PPS與PDS中其他疾病的區別在于，盤周存在明顯的厚脈絡膜特征。最厚的脈絡膜區位于鼻側黃斑，隨后出現的視網膜內液體和/或視網膜下液也從視盤的顳側邊緣向黃斑中心延伸。另外可存在慢性CSC的特征，如視網膜色素上皮改變、漿液性色素上皮脫離、漿液性視網膜脫離、重力性痕跡(gravitational tracks)及外層視網膜萎縮。

1 PPS臨床特征

為描述PPS的特征，多位國際專家報告了16例31眼伴有脈絡膜增厚、視網膜內和/或視網膜下液體從視盤延伸到鼻側黃斑(PPS眼)的臨床結果，并與2個年齡匹配的隊列(典型的PDS隊列包括17眼CSC或PNV，另一隊列包括19只正常眼)進行了比較[4]。結果顯示，PPS患者中男性占81%，年齡71±7歲。PPS眼的鼻側黃斑脈絡膜比顳側要厚，不像PDS眼的顳側黃斑脈絡膜較厚。盤周視網膜內和/或視網膜下液常覆蓋在擴張的Haller層血管(厚血管)之上。眼底自發熒光和熒光素血管造影顯示盤周色素斑駁但無局灶性滲漏。大多數PPS眼(70%)顯示出其他的PDS表現，包括漿液性色素上皮脫離或重力性痕跡。吲哚菁綠(ICG)血管造影顯示擴張的盤周厚血管和脈絡膜通透性增加。視盤通常擁擠，4/31眼(13%)有視盤水腫；半數眼視盤出現輕度的晚期熒光素滲漏。脈絡膜皺褶(77%)、短眼軸(39%小于23mm)和遠視(86%)常見。作者認為，PPS是一種不同的PDS變異，即盤周脈絡膜增厚伴有鼻側黃斑視網膜內和/或視網膜下液體，以及偶爾的視盤水腫。識別PPS是重要的，需要將其與有重疊特征的疾病如后葡萄膜炎和神經眼科疾病區分開來[5]。

2 長期視力和解剖預后與治療

一組眼底病專家分析了PPS長期解剖與視力結果。這項回顧性研究包括了世界范圍內多個視網膜中心的患者，觀察了基線、6mo與最后隨訪時的視力、視網膜與脈絡膜厚度、隨時間變化的趨勢，以及觀察或治療的結果。共納入35例56眼，隨訪27±17mo。中值視力基線為20/36，隨訪其間均保持穩定。相對于基線增厚區，視網膜厚度在在中心凹下、中心凹鼻側1.5mm及3.0mm均顯著減低。脈絡膜厚度在中心凹下及中心凹鼻側1.5mm亦顯著減低。43眼采用了抗VEGF注射、光動力療法等，經治療在隨訪期間視力穩定。發現盤周外核層中存在一個孤立的液體囊袋是PPS的特征。作者由此得出結論，PPS患者在整個病程中經歷了視網膜水腫與脈絡膜厚度的降低。有些患者視力有下降，但總體上視力后果相對較好，與視網膜和脈絡膜厚度變化趨勢無關[6]。

Bouzika等[7]報告了在正確診斷和治療上具有挑戰性的2例PPS。第一例表現為無痛性左眼視力逐漸喪失。OCT顯示左眼囊樣黃斑水腫，從視盤顳側緣延伸至中央凹；鼻側黃斑的脈絡膜厚度與厚血管的發現支持PPS。在滲漏部位應用光動力療法治療，2mo后囊樣水腫與視網膜下液消退，視力明顯改善。第二例出現雙眼視力下降和變形5d。雙眼有囊樣黃斑水腫及脈絡膜增厚。OCT證實右盤斑區黃斑水腫；左中心凹下漿液性視網膜脫離。使用杜塞酰胺(dorzolamide)滴眼液和依普利酮(eplerenone)片，隨后點用地塞米松滴眼液，最終解剖和功能顯著改善。作者強調識別PPS的獨特臨床特征是很重要的，否則可能導致誤診和不必要或不正確的干預。

光動力療法用于治療PPS的報告有限。印度學者報告1例76歲男性，雙眼視力下降，右眼更嚴重。既往病史包括雙眼多次玻璃體內注射抗VEGF治療，左眼反復接受局灶性激光治療，均無效。右眼最佳矯正視力為20/200，左眼為20/40。根據眼底檢查和多模影像學診斷為右眼厚脈絡膜病及PPS，左鼻側黃斑瘢痕與晚期囊樣變性。患者雙眼接受低通量光動力學治療。隨訪6mo，右眼最佳矯正視力改善至20/120，左眼維持在20/40，解剖結果良好[8]。作者認為，在CSC中，PDT可誘導脈絡膜血管重塑，降低脈絡膜通透性和脈絡膜厚度，并使視網膜下液消散。在此例也獲得良好的療效。但僅系個案報告，需要更多驗證。

目前還沒有明確的PPS治療指南。但在一些病例中，這種疾病的液體會顯著波動，甚至完全自發性消失。因此，如果視力沒有明顯變化，即使存在中心性囊樣黃斑水腫和視網膜下液體，觀察仍是最初可行的選擇[9]。

3 厚脈絡膜病的發病機制：渦靜脈慢性瘀滯與靜脈超負荷脈絡膜病變

厚脈絡膜病是一類具有共同的發病過程但有不同臨床表現型的疾病。有日本學者提出厚脈絡膜病是渦靜脈慢性瘀滯(chronic vortex vein stasis)的后果[10]。作者根據研究與相關文獻，提出CSC是PSD的第一個階段。CSC由渦靜脈的分支即脈絡膜靜脈充血引起。脈絡膜的渦靜脈外流通道基于水平和垂直的分水區(watershed zones)分為4個象限；在每一象限的一或兩條渦靜脈獨立地負責靜脈外流。在急性CSC，渦靜脈瘀滯常引起水平分水區的渦靜脈不對稱性擴張。脈絡膜毛細血管地圖狀充盈延遲的區域與不對稱擴張的渦靜脈區是一致的。伴隨渦靜脈的慢性瘀滯，在分水區發生靜脈吻合，以代償這種瘀滯，而充盈延遲區域的脈絡膜毛細血管發生阻塞。吻合的血管擴張，常使血管通透性增加，由此被識別為厚血管。隨著脈絡膜毛細血管缺血的發展，在厚血管位置發生脈絡膜新生血管，即被稱為PNV。PCV可被認為是PNV的一種變異。作者認為，渦靜脈之間的靜脈吻合是厚脈絡膜病發生的關鍵因素。跨過分水區的靜脈引流通路的重塑，顯然是對渦靜脈慢性瘀滯的一種共同反應。

著名學者Spaide等[11]于2021-05在ProgRetinEyeRes對此在線發表假說框架，提出靜脈超負荷脈絡膜病變(venous overload choroidopathy)作為CSC及其相關疾病的統一概念。即在CSC中，似因脈絡膜血管通透性增高引起液體滲漏繼而黃斑色素上皮脫離。近來的OCTA和ICGA顯示，CSC眼的脈絡膜血管表現與渦靜脈或頸動脈海綿竇瘺阻塞后的眼有許多相同的靜脈表現。這些眼都表現出脈絡膜充盈延遲，靜脈擴張，渦靜脈間靜脈吻合，以及脈絡膜血管通透性增高。與眼外異常不同，CSC的靜脈流出異常是一種內在現象；其控制涉及到Starling阻抗效應，這在CSC中是異常的。在PPS也發現類似的脈絡膜血管異常。但PPS的渦靜脈間吻合位于盤周，而CSC的吻合位于黃斑。這些疾病的潛在病因有異，但都與脈絡膜的靜脈失代償有關。脈絡膜靜脈超載為該類疾病的病理生理學和分類提供了統一的理論。

除了以上關于脈絡膜靜脈回流的假說之外，系統性血循環因素在PPS的發病中也可扮演重要角色。Govetto等[12]報告1例PPS，是1例復發而又自發性消退的盤周視網膜感覺層脫離伴肺動脈高壓患者。患者47歲，女性，左眼視物模糊與變形，診斷為PPS伴盤周滲出性視網膜脫離。心內科檢查發現嚴重肺動脈高壓繼發心力衰竭。但1d后神經感覺層脫離自發消退，3d后又從基線復發。熒光素與ICGA顯示脈絡膜高通透性伴厚血管，而OCTA顯示多數脈絡膜毛細血管無灌注區，左眼尤為嚴重。此例的肺動脈高壓、以及由中心靜脈壓增高及內皮素-1引起的血流動力學改變，可以解釋滲出性視網膜脫離和脈絡膜缺血的發展，以及盤周液體與厚脈絡膜的病理生理學機制。

4 爭議：PPS是CSC的亞型，還是一個獨立的疾病

新近Kumar等[13]應用多模成像觀察PPS的特征，報告了一個三級醫院眼科中心的回顧性病例系列，旨在進一步闡明這一新病種。作者將確定為具有鼻側黃斑及血管層增厚特征的厚脈絡膜患者14例27眼納入做分析。患者平均年齡52.2歲。患PPS的21眼：7例為雙眼，6例單眼，1例僅有一只有視力的眼。52.4%的眼存在視網膜色素上皮重力性痕跡、視網膜外層萎縮以及漿液性色素上皮脫離，沒有發現脈絡膜皺褶，33%的眼熒光素血管造影顯示晚期黃斑滲漏，眼底自發熒光顯示PPS的特征與CSC的多數病例類似。作者認為PPS與CSC具有共同特征，屬于CSC的一個亞型，而不是PDS的另外一種獨立疾病。

5 還有另一個新病種：盤周厚脈絡膜新生血管病變

既然PPS是一種近期報告的厚脈絡膜病的新變異，那么這個新疾病的特征、發病機制及其與1型新生血管可能存在關聯嗎？Montero Hernández等[14]報告了1例51歲女性“盤周厚脈絡膜新生血管病變”(peripapillary pachychoroid neovasculopathy，PPN)。患者雙眼最佳矯正視力20/20；右眼鼻側盤斑束呈現色素改變伴斑駁狀自發熒光；OCT顯示不規則的色素上皮淺脫離，在厚血管上表現為“雙層征”，其下有高血流信號；OCTA顯示一個大的新生血管網；ICGA證實在盤周區域有厚血管及脈絡膜通透性增高。由此建立上述診斷。對患者應用玻璃體內注射阿柏西普(“治療與擴展”療法)，視力和解剖后果良好。作者強調，他們又報告了厚脈絡膜病的一個新病種，使我們對此類疾病發生脈絡膜新生血管的機制有了更多了解。

6 結語

如我先前提出，OCT技術開創了眼底成像的新紀元，應用OCT成像發現和觀察到以往未曾了解的多種眼底新病變[15]。近30a來，OCT/OCTA等多模影像逐步加深了對視網膜脈絡膜及其血管結構的了解，其中就包括對150a前就已描述的CSC、2013年提出的“厚脈絡膜”術語以及PDS的認識。脈絡膜循環在視網膜疾病中扮演重要角色，這正在醞釀一個認識上質的飛躍，必將為眼底病的診療開拓新局面。