全身麻醉與腰-硬聯合麻醉在85歲以上老年髖關節置換術 患者中的麻醉效果觀察

任英華

（張家港澳洋醫院麻醉科，江蘇 張家港 215600）

髖關節置換術是較為有效的治療骨關節病變的方式，可幫助患者的關節功能恢復，提高生活質量。而麻醉是髖關節置換術中較為關鍵的一個環節，由于85歲以上的老年患者多合并心腦血管疾病，器官功能衰退，免疫功能下降，耐受手術及麻醉的能力較差，所以手術和麻醉的風險也較大[1-2]。通常髖關節置換術需要在全身麻醉下進行，但全身麻醉術后蘇醒時間較長，且效果不佳，對心血管的影響較大，也容易引發肺部并發癥[3-4]。而腰-硬聯合麻醉結合了蛛網膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉的優勢，并發癥少，在臨床也得到越來越廣泛的應用。本研究旨在探討全身麻醉與腰-硬聯合麻醉在85歲以上老年患者髖關節置換術中麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2020年2月在張家港澳洋醫院行髖關節置換術的60例老年患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（采用腰-硬聯合麻醉）和對照組（采用全身麻醉），各30例。觀察組患者中男性18例，女性12例；年齡86～92歲，平均年齡（89.14±2.63）歲；身體質量指數（BMI）19～24 kg/m2，平均BMI（22.08±1.44）kg/m2；合并癥：糖尿病7例，高血壓5例，冠心病7例，腦梗死4例；手術原因：無菌性股骨頭壞死20例，髖關節骨性關節炎4例，股骨頸骨折6例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[5]：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例。對照組患者中男性19例，女性11例；年齡87～95歲，平均年齡（90.09±2.59）歲；BMI 20～24 kg/m2，平均BMI（22.11±1.32）kg/m2；合并癥：糖尿病8例，高血壓4例，冠心病6例，腦梗死3例；手術原因：無菌性股骨頭壞死19例，髖關節骨性關節炎5例，股骨頸骨折6例；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級19例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經張家港澳洋醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《髖周骨折診治臨床指南》[6]的相關診斷標準，且經影像學檢查確診；②均符合髖關節置換術的指征，如髖關節炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折、風濕類疾病等；③年齡均在85歲以上；④ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①有藥物濫用史者；②意識不清或存在溝通障礙者；③存在手術或麻醉禁忌者；④肝、腎功能不全者；⑤有下肢神經損傷病史者。

1.2 麻醉方法術前10 min給予戊乙奎醚（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20203023，規格：1 mL∶1 mg）0.005 mg/kg，持續監測患者的生命體征，開放靜脈通道后靜脈注射注依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.6 μg/kg、羅庫溴銨（峨眉山通惠制藥有限公司，國藥準字H20183305，規格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg麻醉誘導。對照組患者行氣管插管全身麻醉，微泵持續靜脈注射丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格20 mL∶0.2 g）2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼[宜昌人福藥業股份有限公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg（按C20H28N2O5計）]0.005 μg/（kg·min），吸入1 %七氟醚（日本丸石制藥株式會社，國藥準字H20090714，規格：250 mL）達肺泡最低有效濃度，間斷追加羅庫溴銨0.03～0.05 mg/kg維持麻醉。觀察組患者術中行腰-硬聯合麻醉，患者取左側位，選擇L2～L3間隙穿刺，成功后向蛛網膜下腔注射0.75 %布比卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H20056442，規格：5 mL∶37.5 mg）1.3 mL，行硬膜外腔置管，術中視情況硬膜外追加羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，規格：10 mL∶75 mg）7.5 mg/kg、利多卡因（山東圣魯制藥有限公司，國藥準字H37021309，規格：5 mL∶0.1 g）1 mg/kg維持麻醉。當患者血壓降低＞20%時，給予去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175，規格：1 mL∶10 mg）0.01 mg，并加快輸液速度；當患者心率＜60次/min時，給予0.5 mg阿托品（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382，規格：1 mL∶0.5 mg）。

1.3 觀察指標①比較兩組患者的麻醉效果。優：術中無疼痛感和臟器牽拉感，無需輔助用藥；良：術中輕微疼痛感和臟器牽拉感，可以忍受，無輔助用藥的必要；差：術中疼痛感和臟器牽拉感明顯，無法忍受，需輔助用藥[7]。②比較兩組患者的麻醉相關指標。指標包括麻醉劑量、阻滯起效時間及阻滯完全時間。③比較兩組患者麻醉前后血流動力學指標。在麻醉前及麻醉后10 min采用監護儀（邁瑞Mindray，型號：iMEC 6）監測患者的心率和平均動脈壓。④比較兩組患者的不良反應發生率。不良反應包括惡心嘔吐、煩躁及疼痛。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較兩組患者麻醉效果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者麻醉相關指標比較觀察組患者麻醉劑量顯著少于對照組，阻滯起效時間和阻滯完全時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉相關指標比較()

表2 兩組患者麻醉相關指標比較()

2.3 兩組患者麻醉前后血流動力學指標比較兩組患者麻醉前心率和平均動脈壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉后10 min，觀察組患者心率和平均動脈壓與麻醉前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），對照組患者心率、平均動脈壓顯著低于麻醉前，且低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉前后血流動力學指標比較()

表3 兩組患者麻醉前后血流動力學指標比較()

注：與同組麻醉前比較，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較觀察組患者不良反應總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較 [例(%)]

3 討論

骨關節疾病在老年群體中發病率較高，容易導致患者行動功能障礙，對生活質量產生較大影響[8]。髖關節置換術是通過將人造髖關節進行置換來重建關節運動功能，可幫助患者行走，解除病痛，提高患者的生活質量[9]。既往髖關節置換術采用傳統全身麻醉的方式，雖然有效，但具有心血管指標波動大的缺點[10]。髖關節置換術對于老年患者，尤其是對85歲以上老年患者來說，手術創傷大，加上患者自身身體機能、肺功能差、免疫功能較差，對麻醉和手術的耐受能力較低，術后肺部感染機會增多，因此需要尋找更為安全、麻醉效果好、對生命體征影響小的麻醉方式來提高手術的成功率，減少術后并發癥[11]。

本研究結果顯示，兩組患者麻醉效果比較，差異無統計學意義，觀察組患者麻醉劑量顯著少于對照組，阻滯起效時間和阻滯完全時間顯著短于對照組。這提示全身麻醉與腰-硬聯合麻醉均能獲得較好的麻醉效果，腰-硬聯合麻醉可減少患者髖關節置換術中麻醉藥物的用量，且起效時間較快。腰-硬聯合麻醉是先在蛛網膜下腔注入少劑量的局部麻醉藥，然后在硬膜外腔置管，視手術情況從硬膜外導管注入局部麻醉藥，通過腦脊液直接對脊神經根產生作用，髖神經阻滯完善，臟器牽拉反應較輕，因此用藥少、起效快、阻滯提前、鎮痛效果好，有利于手術順利進行[12]。

本研究結果顯示，兩組患者麻醉后心率、平均動脈壓雖都有一定程度的下降，但對照組下降更明顯，提示腰-硬聯合麻醉相較于全身麻醉，對患者的生命體征影響更小。分析原因可能是腰-硬聯合麻醉對于交感、運動、感覺神經傳導的阻斷更為有效，可抑制神經元興奮，降低血液中兒茶酚胺的濃度，從而顯著減輕手術刺激導致的應激反應，維持生命體征平穩[13]。而氣管插管和全身麻醉產生的機械性刺激可導致血流動力學波動，導致患者生命體征的波動。另外，觀察組患者不良反應總發生率顯著低于對照組，這是因為腰-硬聯合麻醉用藥劑量較少，所以不良反應更少，與陳媚等[14]的研究結果一致。

綜上所述，術中應用腰-硬聯合麻醉相較于全身麻醉，可減少85歲以上老年患者的麻醉劑量、阻滯起效時間、阻滯完全時間，穩定患者的血流動力學，且不良反應少，值得臨床應用。