外傷性骨折并發創傷后應激障礙的相關因素及其預測價值分析

張 津，劉川源，海 祥，申建軍*

（1.甘肅省中醫院骨科，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730030；3.甘肅中醫藥大學中西醫結合學院，甘肅 蘭州 730030）

外傷性骨折多見于交通事故，調查顯示，外傷性骨折好發于中青年，以四肢骨折為主[1]。外傷性骨折的發生不僅造成疼痛，影響肢體運動功能，還可能成為應激源，使患者產生強烈的心理應激反應，導致創傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD），表現為持續性回避或警覺，引起不同程度的行為異常和負性情緒，降低患者生活質量[2]。因而，對引發PTSD的相關因素進行早期干預，規避風險因素具有重要臨床意義。目前臨床已有關于外傷性骨折并發PTSD相關因素的報道[3]，但臨床對此缺乏統一認識。本研究對120例外傷性骨折患者臨床資料進行回顧性分析，進一步探討外傷性骨折并發PTSD的相關因素，并據此建立預測模型，為臨床干預提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年6月至2022年6月甘肅省中醫院收治的120例外傷性骨折患者為研究對象進行回顧性分析，根據是否并發PTSD將患者分為觀察組（28例，伴發PTSD）和對照組（92例，未伴發PTSD）。觀察組患者年齡24～65歲，平均年齡（40.57±13.38）歲；身體質量指數（BMI）18.50～26.00 kg/m2，平均BMI（22.97±2.43）kg/m2；致傷原因：交通事故19例，暴力毆打6例，高空墜落3例；婚姻狀況：已婚16例，離異8例，未婚4例。對照組年齡26～62歲，平均年齡（41.02±14.56）歲；BMI 18.00～26.50 kg/m2，平均BMI（22.72±2.19）kg/m2；致傷原因：交通事故78例，暴力毆打8例，高空墜落6例；婚姻狀況：已婚69例，離異13例，未婚10例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經甘肅省中醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《骨科學》[4]中外傷性骨折的診斷標準；②有外傷病史，且均經CT檢查確診；③臨床資料完整。排除標準：①有其他精神障礙者；②合并嚴重感染或惡性腫瘤者；③妊娠或哺乳期患者；④病理性骨折者。

1.2 研究方法①問卷調查：采用創傷后應激障礙量表平民版（PCL-C）進行問卷調查，PCL-C包括再體驗、麻木和回避、過度喚起3個維度，共17個條目，每個條目按Likert 1～5分計分，評分越高則癥狀越嚴重，以PCL-C評分≥38分為PTSD陽性[5]。PCL-C以問卷調查的形式進行，即刻發放、即刻回收。由患者獨立填寫或由調查人員向患者解讀后由患者自主答復后填寫。②臨床資料收集：收集兩組患者臨床數據，包括性別、經濟收入、社會支持評定量表（SSRS）評分、損傷嚴重程度評分（ISS）、艾森克人格問卷簡式量表（EPQ-RSC）評分、院內感染、血清皮質醇水平及血清5-羥色胺（5-HT）水平。SSRS包括主觀支持、客觀支持及對社會支持的利用度3個維度，評分范圍11～62分，得分越高則社會支持水平越高[6]。ISS評分按6級計分，評分0～75分，得分越高則損傷程度越嚴重[7]。EPQ-RSC評分的Cronbach’s=0.58～0.78，包括精神質（P）、內外向（E）、神經質（N）及掩飾性（L）4個維度，其中L反映問卷真實性，不做統計分析，P、E、N 3個維度各代表一種人格傾向，每個維度含12個條目，每個條目按是或否記錄，評分范圍0～12分。P評分越高，越有敵意；E評分越高，越外向；N評分越高，情緒越不穩定[8]。抽取患者清晨肘靜脈血3 mL，采用離心機[北京時代北利離心機有限公司，京藥監械（準）字2010第1410813號，型號：DT5-1]以3 000 r/min離心10 min，取血清液，采用酶聯免疫吸附法檢測血清皮質醇和5-羥色胺（5-HT）。

1.3 觀察指標①比較兩組患者臨床資料。②分析外傷性骨折并發 PTSD 的相關因素。③分析建立模型的預測價值。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。計量資料以()表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，相關因素采用Logistic分析，預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較120例患者中28例發生PTSD，發生率為23.33%。觀察組患者女性占比、院內感染發生率顯著高于對照組，經濟收入、SSRS評分、血清皮質醇、血清5-HT水平均顯著低于對照組，ISS評分和EPQ-RSC評分中N評分顯著高于對照組，E評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 外傷性骨折并發PTSD的多因素Logistic分析將可能影響患者發生PTSD的相關因素賦值，見表2。采用Logistic多因素分析模型進行分析，結果顯示，SSRS評分低、ISS評分高、EPQ-RSC中E評分低及院內感染是外傷性骨折并發PTSD的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 外傷性骨折并發PTSD的相關因素賦值

表3 外傷性骨折并發PTSD的多因素Logistic分析結果

2.3 外傷性骨折并發PTSD預測模型根據多因素分析結果建立預測模型：Y=-0.566X3+1.168X4-0.453X5+0.290X7。ROC分析顯示，預測模型判斷PTSD的曲線下面積（AUC）為0.785（SE=0.076，P=0.006，95%CI=0.637～0.933），敏感度為0.818，特異度為0.759，見圖1。

圖1 聯合因素預測模型判斷外傷性骨折并發 PTSD的ROC曲線

3 討論

PTSD不僅可產生負性情緒，降低患者治療依從性，延長康復時間，還可能影響肢體運動功能。近年來，隨著生物-心理-社會醫學模式被臨床認可，PTSD備受臨床關注[9]。PTSD與焦慮、抑郁癥狀存在重疊現象，增加了PTSD診斷評估的難度。PCL-C采用自評方式，具有較高敏感度和特異度，尤其是在臨床結構化訪談不宜開展時，PCL-C具有一定優勢[10]。本研究采用PCL-C進行PTSD調查，結果顯示PTSD發生率23.33%，提示PTSD在外傷性骨折中較為常見。

PTSD的發生與患者性格特點密切相關，性格特點是個體功能性、穩定性、獨特性功能特征的集中體現。面對外傷性骨折應激源，內向性格特點更易受到心理創傷，對變故的適應性低，而外向型人格特點患者則可在家屬和醫護人員鼓勵陪護下，采取積極應對方式，緩解心理壓力，增加適應性，降低PTSD風險。另外，本研究發現，SSRS評分高是PTSD的保護因素，也說明良好的社會支持有助于避免應激障礙，幫助患者建立信心。現代醫學還認為，社會支持可通過調節下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統，改善患者對骨折創傷的適應性，減輕PTSD癥狀[11]。此外，院內感染與ISS評分高也是增加PTSD的獨立因素，這可能是因ISS評分反映創傷程度，而院內感染可成為加重病情和延長康復時間的誘因，對患者心理產生二次打擊，成為增加PTSD風險的原因。

分子遺傳學發現PTSD可能是由基因與環境因素共同作用而發生，通過控制基因表達方式和數量將有助于防治PTSD。其中5-HT與人體情緒調節關系密切，5-HT轉運體基因等位基因變異可增強腦部杏仁核活性，使患者更易產生恐懼、焦慮等高警覺性表現[12]。本研究顯示，PTSD患者血清5-HT、皮質醇水平低于無PTSD患者，可能是因PTSD發生后，5-HT長期異常活化消耗所致。在外傷性骨折發生時，血清皮質醇應激性分泌增加，而隨著時間延長，患者應激反應轉為慢性，皮質醇被逐漸消耗，分泌衰減。張權等[13]也認為PTSD患者血清皮質醇水平可能存在時間序列分布特點，通過監測血清皮質醇水平可判斷PTSD病理階段，為臨床干預提供參考。但本研究顯示，血清皮質醇和5-HT水平并非獨立危險因素，這可能與兩者表達水平隨患者病情變化在不同階段出現波動式變化有關。本研究根據多因素分析結果建立預測模型，結果顯示該模型判斷PTSD具有較高敏感度和特異度，提示其具有較高臨床應用價值。對于外傷性骨折患者，應注意給予患者社會支持和家庭關懷，避免院內感染，以降低PTSD風險。

綜上所述，外傷性骨折患者術后PTSD的發生與SSRS評分、ISS評分、院內感染及EPQ-RSC評分相關，據此建立的預測模型有助于判斷PTSD風險。