逆行輸尿管軟鏡手術與微通道經皮腎鏡取石術治療2.0～3.0 cm上尿路結石的安全性和有效性觀察

覃志華

（貴港市覃塘區人民醫院泌尿外科，廣西 貴港 537121）

上尿路結石是臨床常見病，其發生機制與代謝異常、尿道梗阻、感染等因素息息相關[1]。通常結石所處的位置為輸尿管與腎，若未得到及時救治，病情可發展為腎功能損害、腎衰竭等，對患者生命安全造成嚴重威脅。臨床腎結石的治療以手術為主，傳統手術方式為開放性手術，臨床取石效果雖好，但創傷較大，對患者術后康復造成嚴重影響[2-3]。因此，尋求更加安全、有效的治療方式對于促進患者健康非常重要。其中針對結石直徑超過3.0 cm的患者，經皮腎鏡碎石取石術治療后的清石率較高，療效受到廣泛認可，但術后并發癥的發生率較高[4]。而對于直徑＜2.0 cm的上尿路結石，軟性輸尿管鏡因經人體自然通道進行手術，對機體創傷更小，更多患者愿意選擇軟性輸尿管鏡治療[5]。對于直徑2.0～3.0 cm的上尿道結石手術方案，臨床尚無明確方案。本研究分別采取逆行輸尿管軟鏡手術與微通道經皮腎鏡取石術治療2.0～3.0 cm 上尿路結石患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年6月貴港市覃塘區人民醫院收治的100例2.0～3.0 cm上尿路結石患者為研究對象，按隨機數字表法分為研究1組（行逆行輸尿管軟鏡手術）與研究2組（行微通道經皮腎鏡取石術），各50例。研究1組患者中男性34例，女性16例；年齡35～62歲，平均年齡（48.28±4.51）歲；身體質量指數（BMI）18～26 kg/m2，平均BMI（23.75±1.69）kg/m2；病程1～2年，平均病程（1.28±0.18）年；結石直徑2～3 cm，平均結石直徑（2.46±0.25）cm；結石位置：左側27例，右側16例，雙側7例。研究2組患者中男性31例，女性19例；年齡33～65歲，平均年齡（48.36±4.43）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均BMI（23.84±1.76）kg/m2；病程1～2年，平均病程（1.32±0.15）年；結石直徑2～3 cm，平均結石直徑（2.51±0.21）cm；結石位置：左側29例，右側17例，雙側4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經貴港市覃塘區人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版》[6]中上尿路結石的診斷標準；②精神正常，認知清晰；③所有患者均經CT及超聲等檢查確診，結石直徑2.0～3.0 cm，結石位于腎盂或輸尿管上段。排除標準：①輸尿管梗阻性疾病；②多發性腎結石、腎盞憩室結石；③近期急性、慢性感染者。

1.2 手術方法研究1組患者行逆行輸尿管軟鏡手術。術前1～4周進行輸尿管鏡（德國Wolf，型號：8703.534）檢查，排除輸尿管狹窄，予患側置入輸尿管F6雙J管?；颊唧w位取截石位，行全身麻醉及氣管插管；將輸尿管硬鏡經尿道插入膀胱，取出F6雙J管；探查輸尿管情況，置入斑馬導絲；順著導絲置入輸尿管鞘，并置入輸尿管軟鏡至腎盂；觀察腎結石情況；退出斑馬導絲，置入200 μm鈥激光光纖粉碎結石并取出；確認無活動性出血后取出光纖、輸尿管軟鏡；再次置入斑馬導絲，退出鏡鞘，并于導絲引導下置入F5雙J管，留置導尿管。研究2組患者行微通道經皮腎鏡取石術?；颊唧w位取斜仰臥位，行全身麻醉及氣管插管；采用輸尿管鏡留置F6輸尿管導管，墊高腰部，借助B超定位結石并引導穿刺，于12肋下或11肋間刺入穿刺針，拔出針芯，見尿液或膿性液體流出，證明已進入目標腎盞，將穿刺液送檢，置入擴張導絲；作1 cm切口，沿著導絲用筋膜擴張器進行擴張，直至擴大到F18，并留置F18 Peel-away鞘，擴張過程中確保導絲位于目標腎盞內；建立通道后置入輸尿管硬鏡，用1∶10稀釋絡合碘溶液反復沖洗，在負壓下吸除膿液；尋找腎盂、輸尿管上段，然后將操作鞘推到腎盂、輸尿管上段，置入鈥激光至結石部位，將結石擊碎，經灌洗液沖出，較大的結石用鱷嘴鉗取出；留置腎造瘺管和F6雙J管，拔除外鞘，固定腎造瘺管。兩組患者均術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標①比較兩組患者手術情況。手術情況包括一次清石率、手術時長、術后1 d疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、術后住院時間；VAS評分分值區間為0～10分，分值與疼痛程度呈正比[7]。②比較兩組患者腎功能指標。分別于術前1 d、術后1 d抽取患者5 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）水平。③比較兩組患者并發癥發生情況。并發癥包括發熱、腎包膜下血腫及輸尿管損傷。

1.4 統計學分析用 SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較兩組患者一次清石率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究1組手術時長顯著長于研究2組，術后1 d VAS評分低于研究2組，術后住院時間短于研究2組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者腎功能指標比較兩組患者術前1d血清Cr、BUN水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后1 d血清Cr、BUN水平高于術前1 d，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標比較()

表2 兩組患者腎功能指標比較()

注：與同組術前1 d比較，*P＜0.05。Cr：肌酐；BUN：尿素氮。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較研究1組患者并發癥發生率低于研究2組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況比較 [例(%)]

3 討論

隨著現代醫學發展，上尿路結石疾病的治療手段較多，基于我國泌尿外科疾病的診斷標準和治療指南信息，臨床常見的治療方法有解痙、止痛、抗炎等對癥治療，排石溶石及手術等對因治療，并以手術為主。傳統的外科手術創傷大，易引起機體較為強烈的應激反應，術后恢復慢。近年來隨著微創技術的不斷發展，逆行輸尿管軟鏡手術與微通道經皮腎鏡取石術成為治療腎結石的主要術式，療效均得到臨床的肯定[8]。

本研究結果顯示，兩組患者一次清石率比較，差異無統計學意義；研究1組患者手術時長顯著長于研究2組，術后1 d VAS評分低于研究2組，術后住院時間短于研究2組。分析原因：微通道經皮腎鏡取石術可于直視下完成結石的探查、碎石、取石等操作，具有微創、快速的優勢；但隨著研究的深入，微通道經皮腎鏡取石術在碎石的同時可對腎實質及周圍組織造成一定的損傷，且該術中需經皮穿刺，形成皮膚切口[9]。逆行輸尿管軟鏡手術中利用輸尿管軟鏡彎曲大的優勢，可經人體的自然腔道進行結石的探查、碎石、取石等操作，相較于微通道經皮腎鏡取石術的創傷性更小，且可達到輸尿管硬鏡無法達到的部分腎盞位置，具有無損傷、出血少等優勢；但其缺陷在于經內腔進行操作，通道較小，延長碎石時間[10]。本研究結果顯示，兩組患者血清Cr、BUN水平比較，差異無統計學意義。這提示兩種術式均對腎功能造成影響較少。從理論上來講，微通道經皮腎鏡取石術術中需進行腎穿刺，對機體造成一定的創傷，且術中需建立腎臟通道，易破壞腎實質，故可能更容易造成腎臟損傷[11-12]。本研究結果還顯示，研究1組患者并發癥發生率低于研究2組。微通道經皮腎鏡取石術在經皮腎穿刺通道期間，通常挑選肌膚至腎盞最短的直線距離，并從腎盞穹窿部穿刺擴張，直到集合系統，該位置血管較少，但穿刺腎實質通道的血管斷端，在局部血栓纖維化構成肉芽組織進行遮蓋前，存在較高的出血風險[13-14]。此外，本研究尚存在一定局限性，如病例樣本選取數量相對較少，可能造成結果數據在統計學上的偏倚，后續將進一步嘗試通過多中心對照研究彌補該方面的不足。

綜上所述，逆行輸尿管軟鏡手術與微通道經皮腎鏡取石術一次清石率接近，均具有較高的治療效果，其中前者的優點為術后疼痛感低、住院時間短、并發癥少，而后者的優點為手術時間短，臨床可依據患者需求進行選擇。