β受體阻滯劑聯合血管緊張素受體拮抗劑治療 老年頑固性心力衰竭的預后觀察

武 軍，袁承志，柏立輝

（中山市坦洲人民醫院心內科，廣東 中山 528427）

頑固性心力衰竭是指經過多種方法治療后，患者心力衰竭癥狀及體征無明顯改善或加重，是各種心臟疾病發展至終末期的表現，病情進展較快，嚴重者可導致死亡[1]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）在頑固性心力衰竭的發生和發展過程中起到重要作用，可影響心肌重塑[2]。有研究表明，β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等藥物可不同程度地減少心力衰竭患者的心血管病事件[3-4]。但β受體阻滯劑、ARB兩者聯合用于老年頑固性心力衰竭治療的相關報道較少，因此，本研究旨在探討β受體阻滯劑與ARB聯合應用于治療老年頑固性心力衰竭的預后觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據隨機數字表法將中山市坦洲人民醫院2019年1月至2021年12月接收的82例老年頑固性心力衰竭患者分為對照組和觀察組，各41例。對照組中男、女患者分別為26、15例；年齡64～82歲，平均年齡（73.37±6.36）歲；體質量指數（BMI）21～27 kg/m2，平均BMI（24.11±1.28）kg/m2；原發病：冠狀動脈硬化性心臟病15例，風濕性心臟病9例，高血壓性心臟病3例，陳舊性心肌梗死9例，擴張性心肌病5例。觀察組中男、女患者分別為25、16例；年齡65～80歲，平均年齡（73.22±6.24）歲；BMI 22～26 kg/m2，平均BMI（24.06±1.25）kg/m2；原發病：冠狀動脈硬化性心臟病13例，風濕性心臟病8例，高血壓性心臟病4例，陳舊性心肌梗死10例，擴張性心肌病6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經中山市坦洲人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標準：①符合頑固性心力衰竭的診斷標準[5]；②年齡≥60歲；③美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為 Ⅲ～Ⅳ級[6]；④左室射血分數（LVEF）≤40%[7]。排除標準：①正在服用抗心律失常藥物；②對β受體阻滯劑、ARB藥物過敏；③肝腎功能不全；④有阻塞性肺疾病；⑤左室流出道梗阻；⑥Ⅱ度或 Ⅲ度房室傳導阻滯。

1.2 治療方法給予所有患者利尿劑、血管擴張劑、地高辛等抗心力衰竭常規藥物治療及對癥治療。對照組患者在此基礎上給予ARB治療，口服厄貝沙坦（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20000513，規格：0.15 g/片）0.15～0.3 g/次，1次/d。觀察組患者在上述基礎上給予β受體阻滯劑治療，口服酒石酸美托洛爾片（珠海同源藥業有限公司，國藥準字H20057288，規格：25 mg/片）50～100 mg/次，2次/d。兩組患者均治療半年。

1.3 觀察指標①兩組患者療效比較。顯效：心功能改善在Ⅱ級以上；有效：心功能改善Ⅰ～Ⅱ級；無效：心功能無改善或加重[8]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。②比較兩組患者治療前后的生命體征。生命特征包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）。③比較兩組患者心功能和心臟結構。通過超聲心動儀（荷蘭飛利浦公司，型號：EPIQ 7C）測定患者治療前后的LVEF、左房內徑（LAD）、左室收縮末期內徑（LVESD）及左室舒張末期內徑（LVEDD）。④比較兩組患者用藥安全性及預后情況。治療期間，每個月對所有患者電話隨訪或門診隨訪2次，了解患者病情，記錄患者不良反應及再入院次數、死亡例數。

1.4 統計學分析用SPSS 22.0統計學軟件分析數據。計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以()表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較觀察組患者總有效率比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后SBP、DBP及HR比較治療前兩組患者HR、SBP及DBP比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者HR、SBP、DBP均比治療前低，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后觀察組患者HR比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），而SBP、DBP與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后SBP、DBP及HR比較 ()

表2 兩組患者治療前后SBP、DBP及HR比較 ()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組患者心功能和心臟結構比較治療前兩組患者LAD、LVESD及LVEDD比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者LAD、LVESD、LVEDD均比治療前低，且觀察組比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后兩組患者LVEF比治療前高，且觀察組比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能和心臟結構比較 ()

表3 兩組患者心功能和心臟結構比較 ()

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。LVEF：左室射血分數；LAD：左房內徑；LVESD：左室收縮末期內徑；LVEDD：左室舒張末期內徑。

2.4 兩組患者不良反應發生情況及預后情況比較兩組患者不良反應總發生率、再入院次數、死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況及預后情況比較 [例(%)]

3 討論

頑固性心力衰竭又被稱為難治性心力衰竭，屬于危重疾病，常見于終末期的嚴重器質性心血管疾病患者，尤其是老年患者，其身體各項機能減退，且大部分合并多種原發疾病，容易加快心力衰竭的疾病進展。頑固性心力衰竭臨床表現主要是患者休息時即存在嚴重左心衰竭或右心衰竭，NYHA心功能分級為 Ⅲ～Ⅳ級，極易合并各種并發癥。導致頑固性心力衰竭的誘因及原發病較多，由于其發病機制復雜，目前頑固性心力衰竭在臨床的治療中仍是一個難題[9]。傳統的藥物治療頑固性心力衰竭已無法延長患者的生存時間，目前β受體阻滯劑及ARB被證實在心力衰竭中有一定治療效果[10]，因此本研究主要觀察β受體阻滯劑聯合ARB治療老年頑固性心力衰竭對患者預后的影響。

本研究顯示，觀察組患者總有效率比對照組高，治療后兩組患者LVEF、LAD、LVESD、LVEDD、HR水平均優于治療前，且觀察組優于對照組。這提示β受體阻滯劑聯合ARB治療老年頑固性心力衰竭可有效改善患者心功能和心臟結構。ARB對血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）與血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）之間的轉化具有一定抑制作用，對血管緊張素轉換酶受體1（AT1）具有較強的特異性地拮抗作用，厄貝沙坦的降壓作用主要在于阻斷AngⅡ與AT1結合，防止血管收縮及減少醛固酮釋放。β受體阻滯劑能夠通過抑制RAAS和交感神經系統，減少神經體液因子分泌，防止心血管疾病不斷發生惡性循環，進而能夠逆轉或延緩心肌重構，改善心肌功能[11]。兩者合用具有更好的協同作用，β受體阻滯劑的負性肌力作用可能會在初期暫時導致患者癥狀加重，既是血管擴張劑又是神經內分泌抑制劑的ARB可以穩定患者血流動力學，改善心功能，為β受體阻滯劑的使用奠定基礎，β受體阻滯劑聯合ARB治療老年頑固性心力衰竭有利于穩定患者病情，并在早期發揮β受體阻滯劑減少猝死風險的作用。

既往將血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）作為治療心力衰竭的基石，但其也存在抑制AngⅡ和RAAS的作用不理想、長期應用產生逃逸現象、不良反應較多等問題[12]。ARB可阻斷AngⅡ與受體結合，同時抑制RAAS，并且增強血管緊張素轉換酶受體2的積極作用，不良反應較少。應用ACEI治療的疾病，ARB也幾乎都能應用，且治療效果相當。對于心力衰竭或伴有左心室功能不全的患者，可用ARB代替ACEI，降低發病率和死亡率。近年來，β受體阻滯劑的應用使心血管疾病的治療模式發生改變，具有較好的抗心律失常及抗心肌缺血作用，治療心力衰竭、心肌梗死等疾病的效果較好，可顯著改善心臟重構，減少猝死發生，其作用甚至超過ACEI。有研究顯示，應用β受體阻滯劑可以有效減少心律失常患者發生心臟性猝死的風險，從而降低病死率[12-13]。本研究顯示，兩組患者不良反應無顯著差異，說明β受體阻滯劑不會明顯增加用藥的不良反應，而觀察組患者再入院次數、死亡率雖然較對照組低，但兩組比較，差異無統計學意義，分析其原因，可能與樣本量較少及隨訪時間較短有關。

綜上所述，β受體阻滯劑聯合ARB治療老年頑固性心力衰竭效果較好，可有效改善患者心功能，預防心肌重構，在一定程度上改善患者預后。