雙下肢鈣化防御一例

李 丹 李曉睿 閆建汶 范瑞東

1日喀則市人民醫院中西醫結合科，西藏日喀則，857000；2上海中醫藥大學附屬龍華醫院皮膚科，上海，200032

鈣化防御，又稱鈣性尿毒癥性小動脈病，是一種少見的、以全身小動脈鈣化和組織缺血壞死為特征的血管性疾病，主要表現為血管鈣化、血管閉塞，病情發展可導致皮膚壞死和肢端壞疽，為終末期腎病患者嚴重并發癥之一。我科曾診治慢性腎功能衰竭長期透析伴鈣化防御患者1例，現報道如下。

臨床資料患者，女，56歲。因雙小腿紅斑、結節、潰瘍伴疼痛3個月來診。3個月前，患者雙小腿屈側陸續出現多處花生至蠶豆大暗紅色斑片、結節，自覺疼痛，外涂莫匹羅星軟膏治療，癥狀無緩解。后因紅斑、結節逐漸增多，連及成片，出現破潰，形成黑色痂片，疼痛劇烈，難以行走，遂前來就診。患者既往有慢性腎小球腎炎病史7年，4年前進入慢性腎功能衰竭尿毒癥期，每周行2次血液透析治療。2年前患者出現皮膚瘙癢，查血磷2.35 mmol/L，給予碳酸鈣及鹽酸司維拉姆口服降磷，但患者治療依從性較差，用藥不規律。高血壓病5年余，平時口服硝苯地平緩釋片治療，血壓控制尚可。

體格檢查：慢性病容，貧血貌，心、肺、腹檢查均無明顯陽性體征。皮膚科檢查：雙小腿屈側大小不等對稱性暗紅斑及潰瘍，連及成片，呈條索狀，沿血管走行，潰瘍表面較厚黑色結痂(圖1)。

圖1 雙下肢暗紅斑及潰瘍，呈條索狀，上覆較厚黑色結痂

實驗室檢查：紅細胞總數：3.27×1012/L，血紅蛋白：103 g/L，血清肌酐：756 μmol/L，血磷：2.44 mmol/L，血鈣：2.56 mmol/L，甲狀旁腺激素：1009.07 pg/mL。右小腿潰瘍組織病理示：表皮角化過度伴角化不全，局部表皮及真皮壞死，真皮全層血管周圍中性粒細胞浸潤為主，散在淋巴細胞及嗜酸粒細胞，血管外紅細胞，小動脈壁鈣化，管內可見藍紫色團塊樣顆粒沉積(圖2)。

圖2 2a：表皮角化過度伴角化不全，局部表皮及真皮壞死，真皮全層血管周圍中性粒細胞浸潤為主，散在淋巴細胞及嗜酸粒細胞，血管外紅細胞(HE，×40)；2b：小動脈壁鈣化(HE，×200)；2c：管內可見藍紫色團塊樣顆粒沉積(HE，×400)

診斷：鈣化防御、慢性腎功能衰竭(CKD5D期)、高血壓病、繼發性甲狀旁腺功能亢進、腎性貧血。治療：積極治療原發病，抗感染，止痛，改善微循環，調整透析液鈣離子濃度，降低血磷，營養支持等。經治療后，患者疼痛癥狀較前略改善，皮損無明顯好轉，2個月后失訪。

討論鈣化防御是指血管壁的鈣質沉著，最常見于伴有繼發性甲狀旁腺功能亢進的慢性腎病終末期患者。病變可引起血管內膜纖維化，血管中層鈣化，血管平滑肌細胞向成骨樣細胞分化以及血管內血栓形成等病理現象，繼而導致皮膚及軟組織的缺血性壞死[1]。患者皮損通常好發于脂肪豐厚部位或受到創傷部位，早期表現為邊界不清、對稱分布的暗紅色斑片或網狀紫癜，或皮下硬節，進一步發展可發生組織壞死并形成伴有黑色厚痂的深在潰瘍[2]。患者可因繼發感染、敗血癥或內臟器官受累死亡，1年生存率僅為50%，如出現潰瘍，預后更差[3]。鈣化防御病因目前仍未闡明，除腎病晚期、血液透析、肥胖、糖尿病、肝病等易發因素外[4]，甲狀旁腺激素亢進、鈣劑及維生素D攝入可使血管平滑肌細胞向成骨樣細胞分化，也會增加疾病發生的風險[5]。還有研究表明，鈣化防御患者體內時均鈣磷濃度乘積或血磷水平會有不同程度的升高[6]。本病可結合原發疾病、皮損形態、自覺癥狀、實驗室指標、病理學檢查等進行診斷，雖然組織病理對診斷具有重要價值，但皮膚活檢有導致感染、出血、潰瘍加重的可能，故應謹慎實施。治療上應盡量減少危險因素對疾病的影響，鈣劑或維生素D攝入過多都對鈣化防御不利，應盡可能避免，透析患者還需降低透析液中鈣離子濃度。合并甲狀旁腺功能亢進的患者可結合全身狀況考慮行甲狀旁腺切除手術。潰瘍部位要給予相應治療，包括去除膿腐、防止感染、改善循環以及強效止痛等。近年來，應用硫代硫酸鈉治療鈣化防御的報道較多，該藥物可通過鈣螯合、抗氧化應激、誘導酸中毒、舒張血管、抗炎鎮痛以及上調鈣化抑制因子發揮治療作用，能有效改善鈣化防御患者的臨床癥狀，但其治療效果與劑量密切相關，如劑量過大，可能會適得其反，故用藥時需要注意。此外，該藥物在部分作用機制上還存在一定爭議，仍需進一步研究加以驗證[7]。