鼻內鏡下下鼻道外側壁長方形開窗治療真菌性上頜竇炎的臨床效果

王瑩，李誼，胡浩磊，邢培梅

（1.新鄉醫學院 研究生處，河南 新鄉 453000；2.聯勤保障部隊第九八八醫院 耳鼻喉科，河南 鄭州 450042）

真菌性上頜竇炎（fungal maxillary sinusitis，FMS）發病原因很多，但確切病因不明，可能與體內體外環境變化、周圍炎癥刺激和抗菌藥物長期應用等諸多內外因素有關。目前，常采用淚前隱窩入路治療FMS，但其具有手術時間較長和術中出血量較多的弊端。因此，本研究在常規淚前隱窩入路手術治療的基礎上，采用鼻內鏡下下鼻道外側壁長方形開窗治療FMS，取得了一定的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2019年12月聯勤保障部隊第九八八醫院行鼻內鏡下下鼻道外側壁長方形開窗治療的FMS患者100例作為觀察組，另選鼻內鏡下淚前隱窩入路[1-4]治療的FMS患者100例作為對照組，所有患者均經病理證實為單側病變。觀察組中，男30 例，女70例，年齡32～68歲，平均（50.4±28.1）歲；對照組中，男38 例，女62 例，年齡35～69 歲，平均（51.7±28.4）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究為臨床研究，經醫院倫理委員會論證審批，且患者知情同意并簽協議。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術方法

1.2.1 準備工作采用0°、30°和70°硬性鼻內鏡[3]（廠家：德國STORZ 公司，型號：KS822）等。鼻竇手術常規體位，消毒、鋪巾，收縮鼻腔黏膜[1-4]。

1.2.2 觀察組采用鼻內鏡下下鼻道外側壁長方形開窗術。在0°鼻內鏡直視下，經中鼻道可見上頜竇自然竇口處有霉菌團塊和膿液溢出，以吸引器吸出霉菌團塊和膿液，并保留自然竇口。下鼻甲骨折內移，距下鼻甲前緣約1.0～1.5 cm，靠近下鼻道外側壁上頜竇骨質最薄弱處，注意避開鼻淚管開口，用中號彎鉗（18.0 cm）戳穿進入上頜竇內，可見部分霉菌團塊及膿液溢出，以吸引器吸出，向前用咬骨鉗（廠家：德國STORZ 公司，型號：662121）配合反咬鉗（廠家：桐廬斯科醫療器械有限公司，型號：69-1035）咬除戳穿處周圍殘余骨質，用0°動力刀頭（廠家：美敦力公司，型號：1884004）吸切殘余黏膜，完成上頜竇下鼻道開窗，窗口前后徑約為20 mm，上下徑約為15 mm，略呈長方形（圖1和2）。再用彎吸引器頭配合0°動力刀頭，吸切上頜竇后外側壁及后外側壁與底壁、內側壁交界處病變組織，用30°鼻內鏡探查有無殘留。在70°內鏡下，以120°動力刀頭（廠家：美敦力公司，型號：1883517）吸切上頜竇前壁、內側壁及底壁交界處真菌團塊及其他壞死組織。70°內鏡探查竇腔內各處無殘余后，以5%碳酸氫鈉注射液500 mL 徹底沖洗竇腔，用下鼻道膨脹海綿/納吸棉壓迫填塞止血，將下鼻甲外移即可[3-4]。

圖1 鼻內鏡下下鼻道外側壁模擬切口Fig.1 Simulated incision of lateralis wall of inferior nasal passage under nasal endoscope

1.2.3 對照組采用淚前隱窩入路。行全身麻醉，自下鼻甲前緣上方、下鼻甲附著鼻腔的外側壁，從上往下切開，并切至鼻底處黏膜，刀口呈弧形，切至黏骨膜下，并順骨面剝離至下鼻甲骨附著的鼻腔外側壁，剪斷下鼻甲附著根部，順根部剝離下鼻甲及鼻腔外側壁黏膜至上頜竇竇口前緣，并向后下剝離至鼻淚管開口的周圍，使黏膜游離，然后去除下鼻甲附著根部及上頜竇的內側壁，找到骨性鼻淚管，并去除膜性鼻淚管周圍骨質[3-4]，使膜性鼻淚管游離出來，將其內移并顯露上頜竇竇腔[5]。取出竇腔內霉菌團塊和其他分泌物，70°內鏡下觀察上頜竇上壁、前壁或前內側壁下有無病變組織，并及時清除[1-3，6]。對于被侵犯的上頜竇上壁，病變清除后，原則上應根據上壁骨質破壞情況給予對癥處理[7]，上頜竇竇腔內病灶被清理干凈后，可復位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，黏膜復位縫合固定2 針，然后行下鼻道開窗（大小約10 mm×10 mm），便于術后引流，術腔明膠海綿填塞，部分病變組織送病理檢查。

圖2 鼻內鏡下下鼻道外側壁略呈長方形切口Fig.2 Slightly rectangular incision on lateralis wall of inferior nasal passage under nasal endoscope

1.3 療效評定標準

1.3.1 治愈上頜竇竇區無腫脹和壓痛點，不伴頭痛，眼球轉動無障礙，無鼻塞鼻痛，鼻內鏡下觀察鼻腔內無膿性分泌物，聞之無臭味，1年后復查鼻竇CT示鼻竇內未見霉菌復發病灶[1-3]。

1.3.2 復發上頜竇竇區腫脹，有壓痛點，或伴頭痛，眼球轉動有障礙，鼻塞鼻痛癥狀仍然存在，鼻內鏡下觀察鼻腔內有膿性分泌物，聞之有臭味，1年后復查鼻竇CT示鼻竇內可見霉菌復發病灶[3-4]。

1.4 統計學方法

選用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

術后隨訪1年，觀察組治愈率為99.0% （99/100），與對照組的治愈率98.0%（98/100）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較Table 2 Comparison of therapeutic effect between the two groups

2.2 兩組患者手術情況比較

觀察組術中出血量較對照組少，手術時間較對照組短，兩組患者比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation conditions between the two groups （±s）

表3 兩組患者手術情況比較 （±s）Table 3 Comparison of operation conditions between the two groups （±s）

組別觀察組（n=100）對照組（n=100）t值P值術中出血量/mL 78.5±8.4 81.4±8.5 2.50 0.015手術時間/min 29.5±5.8 32.4±6.5 3.33 0.001

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為1.0%，對照組為5.0%，兩組患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups

2.4 術后情況

所有病例術后面部無腫脹和疼痛，術后創面無明顯滲血，僅個別病例有局部滲血，1～3 d 后均自行止血。

3 討論

3.1 淚前隱窩入路

解剖上，上頜竇位于鼻腔的兩側，底在上方，尖在下方，如同倒置的不規則錐體。鼻內鏡下經中鼻道開口難以窺及其全貌，尤其是上頜竇的前下及內側壁[8-9]，若采用淚前隱窩入路[3，10-14]，病變暴露相對清楚，經淚前隱窩入路可對上頜竇竇腔內的病變做徹底清除[15-20]，術后鼻腔外側壁可保留。另外，可將鼻淚管充分游離出來，形成鼻淚管-下鼻甲黏膜瓣。從解剖學上可知，鼻淚管上下有兩個口，其上口在鼻丘處與淚囊相接，下口在下鼻道前端并開口于下鼻道，上口和下口是鼻內鏡手術中較易受損的部位[21-23]，這也是淚前隱窩入路最大的弊端和不足。因此，術者一定要熟練掌握解剖知識和手術技巧，以避免造成不必要的損傷和并發癥[24]。因為淚前隱窩手術入路需要解剖出鼻淚管-下鼻甲黏膜瓣，所以比較費時、費力，加之解剖鼻淚管-下鼻甲黏膜瓣時出血較多，視野不清，這均會給初學者帶來不必要的麻煩和困惑。

3.2 鼻內鏡下下鼻道外側壁長方形開窗術

下鼻道開窗，窗口前后徑為20 mm；上下徑為15 mm，略呈長方形（靠近梨狀孔，開窗過程中盡量避開位于下鼻道前端的鼻淚管下口）。在70°鏡下，通過翻轉70°鏡面，可以看到上頜竇內各個竇腔區域，故能順利處理上頜竇內各個角落的真菌團塊[4]，不留死角；其上下徑為15 mm左右，鼻內鏡活動范圍大，能很好地顯示和暴露淚前隱窩等處的病變真菌團塊。且在距梨狀孔后約1.0 cm處開窗，不易損傷鼻淚管和梨狀孔，還可保留下鼻甲前端，不會使下鼻甲移位和擺動，較淚前隱窩處開窗有獨特優勢。鼻內鏡下下鼻道外側壁長方形開窗術就在下鼻道內的上頜竇內側壁進行開窗，解剖層次比較簡單，手術時間比較短。

3.3 FMS的治療

FMS所形成的真菌團塊往往附著在上頜竇的前下或前內側壁，與上頜竇內壁黏膜粘連較緊，可形成鈣化，單純沖洗很難完全清除。采用淚前隱窩入路，雖然視野較清晰，但損傷較大，且手術時間長，術后并發癥較多。因此，筆者采用鼻內鏡下下鼻道外側壁長方形開窗的方法，將真菌團塊從黏膜上分離[4]，再強力沖洗，就可將之清除。為預防術后復發，保持術后上頜竇引流口的絕對開大和開放也很重要，只有保持足夠大的引流口，才能改變竇腔內的低氧潮濕環境，方便術后的沖洗和灌藥，真正改變真菌生長的環境和條件[3-4]。

FMS多在患者較長時間使用激素、抗生素和免疫抑制劑等情況下發生，也與患者有無糖尿病、高血壓和冠心病等基礎性疾病有關。FMS一般為單側上頜竇發病，很少波及雙側，且中年女性居多。FMS危害較大，患者多有失眠健忘、哮喘、消化系統功能障礙等情況發生，有時還會出現精神萎靡、易疲勞、頭痛及頭暈、高熱驚厥等癥狀。故預防FMS 時，要做到以下幾點：平時講究鼻腔衛生，可用等滲鹽水每天晨起沖洗鼻腔；喜歡游泳者下水時姿勢要正確，盡量避免鼻孔浸在水中；擤鼻時方法要得當，盡量不要使鼻涕倒流。

綜上所述，鼻內鏡下下鼻道外側壁長方形開窗治療FMS 的效果較佳，能明顯縮短手術時間，減少術中出血量，術后不易復發[25]，且操作簡單、安全有效，值得臨床推廣應用。