硬質支氣管鏡聯合電子支氣管鏡直視下置入氣管支架治療食管癌致中央氣道狹窄的臨床療效*

占豐富，曾惠清，邱少釗，黃茂宏，林益麗，張孝斌

（廈門大學附屬中山醫院 1.呼吸與危重癥醫學科；2.手術麻醉科，福建 廈門 361004）

食管癌是消化道高發的惡性腫瘤之一，我國食管癌的發病率位居惡性腫瘤的第六位，且90%的患者確診時已為中晚期[1]。在解剖結構上，食管位于中央氣道的后面，中晚期食管癌容易累及、浸潤氣管和支氣管，造成氣管和支氣管狹窄，引起呼吸困難，威脅患者生命[2]。氣管支架的應用能迅速解除呼吸道狹窄，改善患者生活質量，為食管癌的基礎治療提供了保障[3-4]。硬質支氣管鏡和電子支氣管鏡有各自的優勢和缺點，如果能將兩者結合使用，可以發揮最大的優勢，同時克服各自的缺點，實現多角度操作[5]。本文回顧性分析本院近年來診治的13 例食管癌侵犯氣管致中央氣道中重度狹窄患者的臨床資料，患者均在硬質支氣管鏡聯合電子支氣管鏡直視下行支架置入治療，并取得了滿意的效果。本文旨在探討其應用價值，以期為食管癌晚期患者中央氣道狹窄的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月-2021年7月13 例廈門大學附屬中山醫院呼吸與危重癥醫學科收治的晚期食管癌侵犯氣道致中央氣道狹窄的患者的臨床資料。患者均在硬質支氣管鏡聯合電子支氣管鏡直視下行支架置入治療。其中，男7 例，女6 例，年齡53～79 歲，平均（66.85±8.92）歲；金屬覆膜支架置入7例，硅酮支架置入6例（直筒型1例，Y型5例）。13例患者臨床資料見表1。

表1 13例食管癌患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 13 patients with esophageal cancer

1.2 儀器與設備

BF-1T260 型電子支氣管鏡（日本Olympus），硬質支氣管鏡（Storz 公司），冷凍儀（德國ERBE 公司），APC氬氣刀（德國ERBE公司），半導體激光治療儀（中邦聯合智能科技公司），球囊擴張導管（美國波士頓科學國際有限公司），德爾格麻醉機（北京邁潤醫療器械有限公司），硅酮支架推送器（14～18 mm，法國Novatech 公司），鎳鈦記憶合金覆膜支架（美國波士頓科學國際有限公司，南京微創醫療器械有限公司），Dumon支架（法國Novatech公司）。

1.3 方法

1.3.1 術前準備術前完善常規檢查、血氣分析、胸部增強CT 及氣管三維重建、電子支氣管鏡檢查。根據胸部增強CT 及氣管三維重建、電子支氣管鏡檢查結果，確定氣道狹窄部位、程度和長度，選擇支架型號，個性化定制氣道支架規格。術前充分溝通，交代病情、手術內容、相關注意事項和手術風險等，簽署知情同意書。

1.3.2 手術操作術前常規禁食、禁水，全程監測生命體征。采用全身麻醉聯合肌松，取去枕墊肩仰臥位，待充分麻醉肌松后，采用“持槍法”經口直視下插入硬質支氣管鏡，進入聲門后，通過側孔外接麻醉呼吸機輔助通氣。電子支氣管鏡從硬質支氣管鏡通道進入氣管、支氣管，全面評估氣管和支氣管病變情況，確保遠端氣道通暢，并及時進行吸引和注射藥物等。根據病變特點，進行球囊擴張、氬氣刀燒灼、冷凍治療和激光治療等，氣道處理后，確定金屬支架或硅酮支架的長度和直徑。對于金屬支架，在電子支氣管鏡直視下，推送器經硬質氣管鏡通道進入狹窄處，在確定支架放置部位合適后，釋放金屬支架，觀察金屬支架膨脹程度，是否到達預計位置，必要時調整位置，用球囊適當擴張后，退出氣管鏡。對于硅酮支架，充分潤滑后，將硅酮支架置入推送裝置中，推送支架至預定部位后，觀察、調整支架至合適位置，如果支架未完全釋放或未到達目標部位，可使用硬鏡鉗調整或球囊適當擴張。術后復查胸片，觀察有無氣胸等，術后3 d、2 周、4 周、8 周和12 周復查電子支氣管鏡，檢查支架位置及有無痰液阻塞、肉芽組織形成、支架移位和再狹窄等。

1.4 觀察指標

1.4.1 氣促分級分別在支架置入前和支架置入后1 周記錄患者氣促分級[6]：0 級：正常；1 級：快步行走出現氣促；2 級：正常步行出現氣促；3 級：正常步行出現氣促，需要停止步行；4 級：輕微活動即氣促。

1.4.2 呼吸困難博格評分分別在支架置入前和支架置入后1 周記錄患者呼吸困難博格評分[7]：0 分：完全沒有；0.5 分：剛剛感覺到；1 分：非常輕微；2分：輕微；3 分：中等；4 分：稍微嚴重；5 分：嚴重；6分：5～7分中間；7分：非常嚴重；8分：7～9分之間；9分：非常非常嚴重；10分：最大值。

1.4.3 卡氏功能狀態評分標準分別在支架置入前和支架置入后1 周記錄患者卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分，標準[8]為：100分：正常，無癥狀或體征；90分：能進行正常活動，有輕微癥狀和體征；80 分：勉強可進行正常活動，有一定癥狀和體征；70 分：生活可自理，但不能正常活動；60分：生活基本自理，有時需要幫助；50 分：常需照顧；40 分：生活不能自理，需要特別照顧；30 分：生活嚴重不能自理；20 分：病重，需住院治療；10分：病危；0分：死亡。

1.4.4 血氣分析記錄經皮動脈血氧分壓（percutaneous arterial oxygen partial pressure，PaO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）及經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，行Wilcoxon符號秩和檢驗；等級資料采用Wilcoxon符號秩和檢驗；兩種支架置入術后并發癥及預后等計數資料以例（%）表示，采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 支架置入前后氣道相關情況比較

與支架置入前比較，支架置入后患者氣道狹窄程度明顯改善，氣促分級和呼吸困難博格評分明顯下降，KPS 評分明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；支架置入后患者缺氧改善，PaO2和SpO2明顯升高，PCO2明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 支架置入前后氣道相關情況比較Table 2 Comparison of airway related conditions before and after stent implantation

2.2 兩種支架置入術后療效比較

兩組患者并發癥發生率和生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩種支架置入術后療效比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative efficacy of two different stents implantation n （%）

2.3 典型病例

2.3.1 病例1患者 男，64歲，食管癌致氣管中上段狹窄，行金屬覆膜支架置入。見圖1。

圖1 食管癌浸潤氣管造成氣管中上段狹窄Fig.1 Stenosis of the middle and upper trachea caused by esophageal carcinoma infiltrating the trachea

2.3.2 病例2患者 女，60歲，食管癌致氣管下段狹窄，行Y型硅酮支架置入。見圖2。

圖2 食管癌浸潤氣管造成氣管下段狹窄Fig.2 Stenosis of the lower trachea caused by esophageal carcinoma infiltrating the trachea

3 討論

晚期食管癌侵犯氣管所致中央氣道狹窄是一種十分嚴重的疾病，患者臨床癥狀重，生活質量差，預后差。SONG 等[6]報道，晚期食管癌侵犯氣管致中央氣道狹窄的中位生存期僅為2.8 個月。除了常見的腫瘤沿中央氣道浸潤性生長，還往往伴有外壓性狹窄。以往的標準化治療是采用外科手術切除腫瘤[7-8]。但此類患者多為腫瘤晚期，局部病灶廣泛浸潤，且有遠處多發轉移，患者惡病質、呼吸困難，常無法耐受手術[9-10]。有學者[11-12]提出，局部放療或放射性粒子置入是可選的方案，但起效較慢，局部炎癥反應明顯，難以在短時間內解除阻塞，甚至可能加重阻塞。因此，快速恢復氣道通暢是治療的前提。

在過去的十余年中，介入呼吸病學領域發展迅速，成功用于良惡性氣道疾病，安全性較高[13]。當中央氣道被食管癌壓迫和侵犯造成中重度狹窄時，患者將出現明顯的呼吸困難，導致呼吸衰竭。隨著介入呼吸病學的發展，良惡性氣道狹窄的治療方法越來越多。其中，氣道支架置入可以迅速解除中央氣道狹窄，明顯改善臨床癥狀，提高患者生活質量，為食管癌的基礎治療贏得時間，在一定程度上延長了患者生存期[14]。有研究[15-16]表明，不管是惡性氣道狹窄還是良性氣道狹窄，支架置入都能取得良好的療效。

目前，常用的支架置入主要有經硬質支氣管鏡置入、電子支氣管鏡引導下置入、數字減影血管造影引導下置入和經氣管插管置入[17]。但單獨電子支氣管鏡下介入治療風險較大[18]。近幾年，硬質支氣管鏡越來越多地用于中央氣道狹窄的處理[19-21]。但國內關于硬質支氣管鏡結合電子支氣管鏡進行介入治療的報道較少。本研究采用硬質支氣管鏡聯合電子支氣管鏡直視下置入氣道支架，成功率為100.0%。全身麻醉下經硬質支氣管鏡治療提供了機械通氣保障，工作孔道寬敞通暢，可利用硬質鉗直接切除管腔內生長的腫瘤，并輔以電子支氣管鏡下止血及冷、熱消融手段，既開放了氣道，又起到了減瘤的效果[22]。

本研究中，13 例患者放置支架后呼吸困難均明顯緩解，生活質量有明顯提高，支架置入后1周氣道狹窄程度較支架置入前明顯改善，氣促分級和呼吸困難博格評分均低于支架置入前，KPS評分高于支架置入前，差異均有統計學意義（P＜0.05），與文獻[21，23-24]報道相似。支架置入后1 周復查血氣分析，結果提示：PaO2和SpO2明顯高于支架置入前，PCO2明顯低于支架置入前，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明：支架置入不僅可以迅速緩解呼吸困難癥狀，也可以及時逆轉呼吸衰竭。兩種支架置入術后的并發癥發生率及生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示：金屬支架和硅酮支架置入治療食管癌致中央氣道狹窄，均能改善臨床癥狀，預后無明顯差異。臨床常用的這兩種支架各有優缺點，本研究結果提示：對于食管癌所致的中央氣道狹窄，金屬支架在療效、安全性、對生存期的影響等方面類似于硅酮支架，這可能跟食管癌晚期患者預期生存期較短有關，治療目的主要是提高生活質量。隨著呼吸病學的發展，介入技術越來越多，在技術選擇上首先要考慮改善患者的生活質量，延長生存期。想要達到良好的治療效果，關鍵在于選擇合適的患者，術前做好充分的病情評估，預估術中、術后可能出現的并發癥，以及如何及時處理，才能使患者最大獲益；治療時應注意避免術中、術后出現嚴重并發癥，保障患者安全[5]。

綜上所述，晚期食管癌侵犯氣管致中央氣道狹窄，在硬質支氣管鏡聯合電子支氣管鏡直視下置入支架，能夠迅速緩解臨床癥狀，提高患者生活質量，安全和舒適性較好，并發癥少，為臨床治療提供了一定的參考依據。