老年患者行全身麻醉鼻內鏡手術發生術后譫妄的研究進展

李東紅

天津市北辰區中醫醫院 （天津 300400）

目前，隨著醫療技術的快速發展，老年鼻內鏡手術患者逐漸增多，其手術時多選擇全身麻醉，鎮痛、鎮靜效果顯著，有利于保障手術順利完成，對患者病情恢復具有顯著改善作用[1]。但老年患者行全身麻醉鼻內鏡手術后易發術后譫妄（postoperative delirium，POD）。POD 是一種中樞神經系統功能障礙疾病，具有急性、波動性的特點，此類急性意識障礙患者多伴有注意力、感受、意識、思維、認知、記憶等多功能障礙[2]。POD 的發生會影響部分患者的術后恢復效果，嚴重時甚至會導致患者出現永久性腦損傷等，延長住院時間，病死風險較高。而老年患者隨著年齡增大會出現多系統功能下降、腦功能衰退等情況，機體抵抗力和記憶力均呈現下降趨勢，加之手術、麻醉等因素刺激，POD 及病死風險隨之增加，對患者預后極為不利[3]。既往POD風險評估與麻醉藥物使用情況存在密切關聯，一般可在麻醉結束后24 h 至術后3 d 進行有效診斷。但麻醉后即刻到麻醉后24 h 譫妄發生率高。本文對老年患者行全身麻醉鼻內鏡手術發生POD 的研究進展進行綜述，以期為臨床改善患者預后提供參考。

1 POD 的相關因素

1.1 生理因素

生理因素包括以下3 個方面。（1）年齡：年齡已被臨床研究證實是引發POD 的獨立危險因素[4]。隨著患者年齡增大，POD 的患病風險亦有所增加。主要是因患者年齡越大，機體的生理功能會明顯減弱，且各種神經遞質的含量也會出現明顯改變。有研究發現，以年齡＜70 歲組為參照，年齡70～80 歲組、＞80 歲組患者發生POD 的風險分別是對照組的3.427、6.247 倍[5]。還有研究發現，年齡＞65 歲的患者手術后發生POD 的風險較高，且對于此年齡段患者而言，每增大1 歲，發生POD 的風險會增加1.15 倍[6]。（2）基礎疾病：涉及的基礎疾病包括術前認知功能障礙、心血管疾病、糖尿病、低氧血癥、慢性阻塞性肺疾病、高血壓和營養不良等[7]。合并癥會嚴重影響患者記憶及思維能力，導致其注意力減退，同時會損傷患者腦血管的自主調節功能，產生缺血缺氧，繼而導致POD 發生。合并癥的種類越多，病情越嚴重，越能影響患者的機體應激反應能力，同時會降低其內分泌調節能力，增加患者發生POD 的風險。（3）應激刺激：應激刺激與患者出現睡眠障礙、精神緊張存在密切關聯，同時，疼痛、感染和舒適度改變等相關因素均會對患者產生刺激，繼而引發POD。其中，睡眠障礙主要是由患者術前面對手術治療產生的緊張與擔心情緒所致，亦與術前疼痛、醫院陌生的環境有關。有研究發現，較之無睡眠障礙患者，合并睡眠障礙患者因中樞海馬神經元減少，干擾了神經遞質的正常傳遞，導致患者記憶力受損，同時會影響空間認知功能，故而會增加發生POD 的風險[8]。疼痛與組織損傷及其引起的不適感有關。疼痛是引發POD 的危險因素，在疼痛的刺激下，炎癥介質的釋放量顯著增加，應激狀態下，腎上腺素和去甲腎上腺素大量分泌，不僅會增加腦血流量，而且會使患者腦耗氧量增加，對細胞信息交換造成影響，增加POD的發生風險。

1.2 心理因素

目前，臨床對心理人格與POD 發生的關聯性缺乏深入研究。在人格特質方面，高神經質心理因素可能會影響POD 的發生。具有高神經質的患者對自己的情緒缺乏控制能力，極易產生焦慮、抑郁情緒。大多數老年患者會感覺孤獨、無助，未能正確認識和了解疾病知識，擔心治療效果及診療費用，極有可能誘發焦慮、抑郁情緒，增加POD 發生的風險。

1.3 手術和麻醉

1.3.1 手術類型

手術方案直接影響POD 發生，不同手術類型間POD 發生率有所差異[9]。手術創傷、手術和麻醉時間、術中血壓的調節等因素均可能會影響患者機體微環境，同時是誘發手術應激反應的主要因素。有研究顯示，應激損傷因素直接關系到POD 的發生[7]。全身麻醉下鼻內鏡手術老年患者主要受術中需維持低血壓所引發的低氧血癥影響，加之術后疼痛，故而導致腦功能障礙；此外，POD 的發生風險隨著手術持續時間延長呈現出增加趨勢[10]。

1.3.2 麻醉方式和聯合用藥

麻醉方式及深度均與POD 的發生存在密切關聯，較之靜脈麻醉，吸入麻醉患者發生POD 的風險較高。有研究證實，以麻醉3 h 為臨界值，臨界值以上極易誘發POD[11]。手術時間越長會加劇患者手術創傷及應激反應，增加因缺血和缺氧引發POD 的風險。因此，麻醉醫師應在術中盡可能減控麻醉深度。此外，術中麻醉藥物使用與POD 的發生存在關聯。有研究指出，抗膽堿能藥物極易引發POD，臨床使用苯二氮?類藥物會增加有譫妄高危因素患者發生POD 的風險[12]。

2 POD 的評估指標及風險預測

早期篩查POD 的相關因素，可有效預防POD的發生。目前，老年患者POD 的評估和診斷工具較多，意識模糊評估法在老年患者POD 評估中的靈敏度、特異度較高。采用漢密爾頓焦慮評價（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分+視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分對POD 進行早期篩查，HAMA 評分以14 分為臨界值，臨界值及以上表示有焦慮情緒，分值越低越好；VAS 評分總分10 分，分值越低表示疼痛越輕；HAMA+VAS 評分越高，則表示患者發生POD 的風險越高[13]。風險分層、降低風險以及早期診治是臨床治療譫妄的關鍵。根據風險分層，實施降低風險措施，并加強預防性措施，可有效提升POD 管理質量，從而能夠對高風險患者加強監測，并及時予以對癥治療。

3 POD 的預防和治療

POD 的防治需由不同學科臨床醫師根據患者實際情況于早期制訂干預方案，并予以有效實施，以縮短POD 的持續時間，促進病情緩解。

3.1 老年綜合評估

老年綜合評估是指多學科聯合評估老年患者的軀體、功能、心理狀態以及社會環境等，并制訂診療計劃，以積極改善老年患者的生活狀態。基于老年綜合評估的圍手術期護理對改善患者預后具有十分重要的作用，主要原因為老年綜合評估對譫妄發生的危險因素具有良好的識別能力，可使POD 的風險大大降低，并針對POD 快速開展多模式管理干預[14]。

3.2 術中麻醉深度的監測

目前，臨床多采取腦電雙頻譜指數對麻醉深度實施監測，可預防麻醉過深情況的發生，對患者術后認知功能恢復及遠期預后改善具有重要作用。采用腦電雙頻譜指數指導全身靜脈麻醉可減少術中全身麻醉藥物的用量，降低POD 的發生風險。

3.3 腦電功能監測

腦電圖可記錄患者腦神經的電活動，靈敏地反映神經元的缺血、缺氧狀態。腦電圖可有效檢出無明顯臨床癥狀和影像學改變的神經元受損，故被用于早期腦功能變化探查。嚴重譫妄、住院治療時間延長等因素均可導致腦電波改變。

3.4 多模式鎮痛

疼痛是行全身麻醉鼻內鏡術老年患者術后常見癥狀。有研究發現，術中長效阿片類藥物的使用及術后疼痛程度與POD 的發生均存在相關性，因此，多模式鎮痛可降低POD 的發生風險[15]。考慮到老年患者腦功能較脆弱，為最大限度降低藥物對患者的影響，需在滿足外科手術的基礎上合理使用區域麻醉技術。有研究發現，全身麻醉與老年患者發生POD 密切相關。合理應用鎮靜鎮痛藥有利于改善患者局部腦循環的微環境狀態，可降低POD 的發生風險。右美托咪定是一種有中樞性抗交感功能的鎮靜藥物，也是高選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮靜效果，且對患者無明顯呼吸抑制，有助于保護心、腎和腦等重要器官[16]。有研究發現，在非心臟手術后入重癥監護室的老年患者中應用小劑量右美托咪定對術后POD 的發生具有預防作用[3]。術中和麻醉后監測治療室中輸注右美托咪定對POD 的發生具有預防作用。

3.5 圍手術期用藥

老年患者過度鎮靜極易產生肺部并發癥、POD，導致其康復時間延遲，圍手術期應盡量選擇局部用藥。2017 年2 月，歐洲麻醉學會指南指出，術中應盡量避免使用苯二氮類藥物，但對術前高度緊張或長時間使用苯二氮類藥物者需謹慎使用。對有乙醇濫用病史的患者，術前可使用α2 受體激動劑對POD 進行積極預防。老年患者POD 圍手術期應盡量避免使用膽堿酯酶抑制劑及易導致POD 的高危藥物。此外，術中麻醉應盡量選擇地氟烷、丙泊酚等具有腦保護作用的藥物。

3.6 術中血流動力學管理

術中血流動力學的波動可使患者大腦在短時間內出現低灌注現象。術中應注意控制血壓指標，目標導向治療聯合α1 受體激動劑可有效避免低血壓與血壓波動情況的發生，有利于穩定維持血液循環[17]。目標導向治療對循環量和預負荷具有優化作用，可大大降低過量輸液的風險。目標導向液體療法可有效降低脊柱手術患者POD 發生率[18]。

3.7 抗精神病藥物治療

抗精神病藥物對血清素能和多巴胺能受體的親和力存在差異。第一、二代多巴胺受體拮抗劑可分別增加精神運動并發癥及心血管相關并發癥的發生風險。早期給予高危患者奧氮平或利培酮預防用藥有利于降低POD 的發生風險[19]。但仍需研究抗精神病藥物預防POD 的價值，并充分考慮潛在危害。目前，臨床上治療譫妄的抗精神病藥物選擇受限，雖然抗精神病藥物對激越癥狀具有控制作用，但對譫妄的時間進程及預后無顯著改善作用。因此，加強POD 管理可有效降低POD 風險。

4 圍手術期干預在預防POD 中的應用

4.1 術前干預

術前若未有效評估篩查高危人群，極易忽略POD。首先，從患者入院首日即進行全面評估，有效篩查潛在危險因素，并實施分層治療措施，并注意動態持續性觀察患者的反應。其次，需對合并高血壓、糖尿病患者進行基礎病治療，多學科共同制訂治療方案，達到控制血壓和降血糖的目的，以促進患者全身狀況的積極改善。此外，需調整每日查房次數，術前與老年患者進行溝通交流，了解其真實的護理需求，并予以精神支持，輔以針對性心理疏導，有助于消除或減輕其恐懼情緒。對探視時間進行調整，借助家屬探視增強患者對手術治療的信心，使其以平穩樂觀的心態接受手術。

4.2 術中干預

鼻內鏡手術應加強術中保暖，同時對補液量進行合理控制，并根據患者實際病況確認最佳手術和麻醉方式。鼻內鏡手術一般用時40 min，手術時間越長，POD 的發生風險越大。同時，術中需輔助患者取適當體位，并對麻醉深度進行嚴格控制。有研究顯示，術中靜脈注射氯胺酮等麻醉藥物對POD發生率無明顯影響，同時對術后疼痛無有效減輕作用，極有可能導致患者術后出現幻覺，部分患者會出現睡眠障礙，且兩者間存在劑量-效應關系，故術中對氯胺酮等麻醉藥物的劑量進行合理控制，對術后并發癥發生具有良好預防作用[20]。

4.3 術后干預

在全身麻醉鼻內鏡術后，應加強老年患者病情評估，并予以健康教育和個性化心理指導。鎮痛情況直接影響術后康復進程及效果，術后多模式鎮痛可使患者的疼痛刺激明顯減輕，同時需做好基礎疾病治療、增加查房次數、延長探視時間等防護措施。預防性應用小劑量的奧氮平對POD 的嚴重程度具有積極改善作用，可使其POD 持續時間明顯縮短[21]。

5 結論

POD 是老年患者行全身麻醉鼻內鏡手術后1～4 d 內的常見并發癥。由于鼻內鏡手術的部位較為特殊，位于顱底，術者對術后顱內并發癥較重視，而對POD 的發生缺乏關注。因此，應提高臨床醫師對POD 風險的預測和識別能力，術前早期篩查相關誘因，并據此采取針對性治療和有效干預措施，改善預后。