新時期基層醫療衛生機構內部控制問題及解決對策

蔣艷姣

一、前言

隨著我國醫療衛生體制改革的不斷深入，基層醫療衛生機構內部控制越來越受到重視。如何進一步加強和完善基層醫療衛生機構內部控制，確保國有資產的安全、完整，提高資產的使用效率和效益，促進基層醫療衛生事業健康發展，是新時期基層醫療衛生機構面臨的重大課題。但在基層醫療衛生機構管理過程中還存在著一些問題，如內部控制意識不強、監督機制不健全等，嚴重影響了基層醫療衛生機構的發展。

二、新時期基層醫療衛生機構內部控制背景

隨著新醫改的深入推進，基層醫療衛生機構的財務管理工作面臨新的形勢，特別是在內部控制方面。基層醫療衛生機構作為國家醫療衛生服務體系的基礎，承擔著廣大群眾基本醫療和基本公共衛生服務，在實施國家基本藥物制度、藥品零差價銷售等重大醫改政策中起到重要作用。內部控制是指組織為了實現內部目標，對經濟活動的風險進行評估，并采取措施對經濟活動的風險進行有效地控制，以保證資產的安全、完整和有效使用。基層醫療衛生機構是國家基層醫療服務體系的重要組成部分，為促進基層醫療衛生事業的發展，提高人民群眾對基層醫療衛生服務工作的滿意度，加強內部控制已刻不容緩[1]。

三、新時期基層醫療衛生機構內部控制存在的問題

（一）內部控制環境不完善

在醫療衛生機構的內部控制工作上，領導不重視，員工不參與，暫未形成較為完善的內部控制工作環境。在內部控制工作上，各個部門參與的積極性較差，內部控制活動的執行力度有所不足，崗位職責權限較為模糊，相關工作人員的內部控制活動落實措施不夠科學合理。

（二）內部控制組織體系不完善

在基層醫療衛生機構的內部控制工作中，需要通過層級清晰明確的組織架構來為其提供保障，確保各層級權限清晰，實現權、責、利的高度統一。但是結合實際，個別基層醫療衛生機構缺少內部控制組織管理體系，暫未形成從領導到職工、各個部門、各崗位齊抓共管的內部控制管理格局。各層級管理權限較為模糊，在出現問題之后無法通過明確部門責任人來追責，或者是在出現問題之后，出現了部門之間的相互推諉問題，導致內部控制工作效果無法達到理想目標，出現了資源的嚴重浪費。

（三）內部控制活動力度不強

在基層醫療衛生機構的內部控制活動上，主要是資金管理為主，尤其是需要強化對醫保資金的管理，有效規避醫保掛賬。但是結合實際，在基層醫療衛生機構的發展過程中，都將其重點聚焦于提高服務水平和能力上，對內部控制工作不關注、不重視，對醫療收入增長和醫保資金超支二者之間的關系處理不合理，出現了兩者之間的嚴重失衡問題。

（四）信息化系統建設不到位

基層醫療衛生機構的內部控制工作除了需要通過人力資源來落實，還需要通過信息化系統的建設來為其提供保障，提高內部控制工作的執行效率。但是結合實際，個別基層醫療衛生機構的內部控制工作缺少信息化系統的運用，或是已建設信息化系統，但是已有功能不夠完善，無法實現數據共享，未打通與省級、市級醫院的數據接口，導致居民基本醫療信息無法和省、市級醫院互聯互通[2]。

（五）缺少監督和檢查

個別基層醫療衛生機構在內部控制工作完成之后，未進行審計及考核，對內部控制工作的執行效果未能形成反饋，也無法針對審計和考核結果進行有效運用，難以發揮出內部控制工作的最大價值，在下一年度的內部控制工作執行方案上也缺少參考依據。

四、新時期基層醫療衛生機構內部控制對策

（一）重塑管理理念，形成內部控制環境

作為基層醫療衛生機構，需要基于我國新醫改工作的要求，轉變傳統的工作理念，形成更為完善的內控意識，改變只關注醫療工作、忽視內部管理工作的理念，實現醫療服務和管理工作的協同并進。作為財務工作人員，需要帶領其他部門共同學習我國最新會計法、內部控制相關規范以及事業單位國有資產管理辦法等，并結合基層醫療衛生機構的實際情況，構建出一套適合的內部控制管理制度，要求各個部門、科室及職工遵守、負責、監督、制約。除此之外，基層醫療衛生機構相關領導還需要做好統籌規劃、系統性管理，強化各項內控制度的執行力度，并通過制度的形式對內控重點崗位人員予以針對性管控，明確其專業能力和道德要求，確定其具體的崗位職責。深入貫徹落實崗位不相容制度，強化對財務部門和其他職能部門的培訓，及時更新業務知識，優化其專業水平，結合內部控制制度上存在的不足之處及時進行歸納、總結和分析并制定出針對性的措施予以解決，為優化基層醫療衛生機構內部控制制度出謀劃策[3]。

（二）建立健全內部控制組織管理體系，保證內控層級清晰

為確保基層醫療衛生機構內控工作的順利推進，發揮內控機制的最大價值，需要通過建立健全內部控制組織管理體系，確保基層醫療衛生機構管理層可以及時獲得信息，并組織全體員工共同參與到其中，強化內部控制執行水平，壓實內部控制管理責任。具體來說，基層醫療衛生機構的內部控制組織架構包括四個不同的層級，分別是決策層、管理層、執行層、監督層。決策層主要以基層醫療衛生機構院務委員會為主，管理層主要是內部控制的執行小組，執行層主要是與內部控制有關的職能部門和其他業務部門，監督層主要是對醫療衛生機構的內部控制執行情況進行監督和檢查，多由單位黨支部紀檢人員組成。

（三）強化資金管理，改善內部控制工作執行效果

一是作為財務部門需要適應新時期我國醫保資金的管理需求。梳理好建賬層級關系，尤其是需要針對醫療應收款等科目，形成不同的管理層級，嚴格依照基層醫療衛生機構的資金管理需求，針對應收款建立二級科目或三級科目，確保科目可以更為系統性、直觀性地展現出基層醫療衛生機構的資金使用現狀、墊支情況。另外，在收費報表的建立和使用過程中，需要在其中增設醫保明細日報表，在結賬過程中，實現對收費報表和明細報表的比較和分析，確保其數據達成一致之后，交由財務部門來組織相應的賬務處理工作。基層醫療衛生機構的財務部門需要加強與醫保部門之間的溝通和交流，并建立長效穩定的核對機制，針對日常工作中存在的不合理扣減、質保金結算和長期未收款項，加強與醫保部門之間的核對，明確其原因，制定相應解決措施。

二是要協調好醫療收入增長與醫保資金過度支出的矛盾。基層醫療衛生組織必須時刻保持自身的社會公益性特點，以保障公眾基本醫療保健服務的需要為目標，從而達到對醫保基金的有效管控目的，有助于進一步減輕醫保基金的負擔，推動基層醫療機構持續健康發展，減少財務風險。對超過醫保資金總額進行合理預估，并對其進行適時調整，以保證超過費用的幅度始終在基層的可管理和可控制范疇內，并在適當控制收益增加與適當超額支出的基礎上，防止二者發生不平衡的問題[4]。

三是關注醫保資金使用的日常控制管理。首先，可以以季度為單位，定期召開醫保資金報銷調度大會，將省級以上醫保單位所下發的有關醫保資金使用通知、文件、精神等展開深度學習和解讀，并將日常工作所發現的違規收費以及治療項目等進行全方位梳理，定期進行數據匯總，深入貫徹落實科室管理責任，實現和科室績效管理工作的全方位掛鉤。針對其中的違規收費問題，需要加大警示，并通過經濟處罰的方式，確保資金獲得合理使用。其次，需要強化對住院患者的監督檢查力度，可以通過醫保科和財務科兩者之間的聯合，對病人的入院狀況進行定期或不定期的檢查，核實患者的醫療保險信息，從而避免冒用他人名義住院、使用醫療保險等行為。再次，要嚴控入院條件，對于沒有明確的入院適應指征的病人，一律不予辦理入院。同時，和臨床科室、藥劑科等進行聯合，實現對使用藥品的審查，針對其中使用價格過高的藥品，需要展開更為嚴格的篩選，從根源上剔除高價藥品的使用，并通過具有類似療效、可替代的低價格藥品，展開相應的補充工作。最后，建立健全醫保支付審核制度，強化與其他科室的聯動，形成長效機制。在這一方面，可以通過在基層醫療衛生機構內部設置醫保收費監管雙人審核力度，并結合臨床醫生的實際醫囑，將其作為進行記賬檢查的參考依據，有效規避經辦人員為患者違規辦理收費事項、結算票據單證的問題，避免出現造假騙保，同時也可以促進醫療衛生機構和醫患之間的關系更為和諧。

四是加強醫保資金監督管控和支付。在這一方面，主要是針對基層醫療衛生機構進行醫保資金的動態檢查，并結合實際情況適當予以指導。可以通過召開業務培訓大會，以會議代替培訓，針對門診、醫保業務和基金管理展開相應的教育和培訓工作，要求每個基層衛生機構都要建立完善的門診資金報銷工作檔案，通過每月、每季度進行一次檢查，讓醫保與財務部門進行數據比對，確定資金的真實數額，經核實后，才能將所需的費用發放給醫院。在進行全年業務評估時，要對基層醫療衛生單位的居民醫保統籌資金報銷和使用狀況進行全面核查，及時發現其中問題。

（四）強化信息化建設，確保內部控制工作有效性

伴隨著互聯網時代的來臨，信息技術和財務會計工作的融合程度日益加深，會計核算環境以及財務信息存儲模式都出現了根本性變化。為適應財務管理工作的新趨勢，基層醫療衛生機構需要加強對現代化科技手段的有效運用，強化內部控制工作的執行水平，持續推進信息化建設，并基于內部控制從根源上消解由于人為操縱所引發的各種負面問題，確保財務信息的安全及可靠。在這一方面，需要結合“十四五”期間我國在醫療事業發展上的要求，構建跨地區、跨機構，可實現系統互聯互通、數據信息共享共認的基層醫療衛生服務系統。例如，可以結合實際情況，建立影像云平臺，覆蓋基層醫療衛生機構及省級以上的公立醫院，并將其范圍全面拓展到超聲、病理、心電等領域。通過對新一代信息技術的融合運用，可以強化全民健康信息平臺的建立，持續推進基層醫療衛生機構和省級醫院在數據信息上的互認互通，加強數據資源的整合。尤其是需要實現居民電子病歷和電子健康檔案的數據共享，并為居民開放一定的授權。與此同時，信息化系統的運用也會提高系統控制風險，數據信息的易修改性將會得到提高，數據信息的安全可靠性將會降低，需要安排專業的技術崗位，專門負責在信息化系統建設過程中的安全問題。比如，可以通過口令授權，改變傳統手工操作環境之下的印章認證，建立健全系統操作管理檔案，明確不同層級操作人員的管理權限，形成保密制度，保證信息系統的安全可靠性。

（五）強化內部審計，加強財務監督

內部審計是確保基層醫療衛生機構內部控制工作有效性的重要監督手段。在這一方面，需要建立健全內部審計領導小組，由基層醫療衛生機構主要領導親抓親管，展現出內部審計工作具有的監督作用，并針對在審計過程中發現的問題制定出針對性的整改措施。在監督審計過程中，需要始終以基層醫療衛生機構的公益性為導向，組織相應的績效考核工作，并建立健全績效考核指標體系，對基層醫療衛生機構的服務水平、運營效率、持續發展、滿意度評價等進行系統性分析，以職工合同作為參考依據，以各個部門崗位職責的內部控制工作完成情況作為重點，實現薪酬分配和考核結果的全面掛鉤。

五、結語

綜上所述，基層醫療衛生機構作為國家基本公共衛生服務項目的實施主體，是農村三級醫療網絡的重要組成部分，承擔著“保基本、強基層、建機制”的重要使命，其內部控制不僅關系到醫院的可持續發展，更是對維護社會穩定、保障群眾健康、推進醫改政策目標實現起著重要的作用。為適應新時期醫療衛生體制改革要求，進一步加強基層醫療衛生機構內部控制管理，有效防范經濟風險，實現財務和業務的有機結合，不斷提高內部控制管理水平，基層醫療衛生機構需從內控環境、管理體系、控制活動、信息化系統、監督考核五個層面入手，提高內控效果。