醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)研究

李文婷

一、前言

醫(yī)院內(nèi)部控制不單單是對財務(wù)規(guī)范性的控制，它應(yīng)該貫穿醫(yī)院管理的全流程，涵蓋每一個細小的工作步驟，才能真正體現(xiàn)出管理的成效，確保信息質(zhì)量完整可靠、財務(wù)報表真實準確、運行管理合法合規(guī)、醫(yī)院資產(chǎn)安全高效。內(nèi)部控制體系的核心主要分為單位層面和業(yè)務(wù)層面兩個部分。單位層面涵蓋了組織架構(gòu)、權(quán)責分工、議事決策、人財物管理相關(guān)制度、各類領(lǐng)導小組及委員會組織等，需要結(jié)合醫(yī)院具體運行情況進行闡述，同時兼具規(guī)范性、合理性和可執(zhí)行性，確保醫(yī)院管理運行順暢。業(yè)務(wù)層面從整個業(yè)務(wù)發(fā)展的流程進行梳理，涵蓋了預算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)業(yè)務(wù)、合同業(yè)務(wù)、基建業(yè)務(wù)及內(nèi)部審計業(yè)務(wù)，同時兼具完整性、全面性和可操作性，確保各職能部門業(yè)務(wù)執(zhí)行順暢。

二、內(nèi)部控制對醫(yī)院發(fā)展的重要意義

（一）確保醫(yī)院經(jīng)濟活動合理合法合規(guī)

醫(yī)院的運行發(fā)展需要嚴格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)及政策要求，所以，確保醫(yī)院的經(jīng)濟活動合理、合法、合規(guī)，是內(nèi)部控制的基本目標。

通過制定內(nèi)部控制制度、制定流程圖、分析風險點及防控措施、開展風險防控評估、分析執(zhí)行效力、監(jiān)督評價結(jié)果等相關(guān)工作，促進醫(yī)院管理流程化，確保醫(yī)院內(nèi)部控制的有效實施，從而約束醫(yī)院開展的各類經(jīng)濟活動。

與此同時，通過內(nèi)部控制體系的建設(shè)，杜絕人為影響因素，降低職務(wù)犯罪概率，確保醫(yī)院各崗位人員無法利用職務(wù)之便進行違法犯罪、行賄受賄等活動。內(nèi)部控制的思想教育及學習宣傳確保職工“不想違規(guī)”，內(nèi)部控制的體系建設(shè)及信息化流程手段確保職工“不能違規(guī)”，內(nèi)部控制的執(zhí)行力度及監(jiān)督檢查力度確保職工“不敢違規(guī)”[1]。

（二）確保醫(yī)院資產(chǎn)管理安全，使用高效

安全高效的資產(chǎn)管理是保證醫(yī)院正常運營的必要條件，也是國家政策法規(guī)的基本要求，所以，確保醫(yī)院資產(chǎn)管理安全，使用高效是內(nèi)部控制的重要目標。

醫(yī)院資產(chǎn)主要分為兩類，一類為無實物形態(tài)或?qū)嵨镄螒B(tài)較小、非長期使用的資產(chǎn)，包括貨幣資金、應(yīng)收款項、存貨等，另一類為具有實物形態(tài)或長期使用的資產(chǎn)，包括固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)。內(nèi)部控制體系需要結(jié)合資產(chǎn)的不同特征，對上述兩類資產(chǎn)分別進行管理。

第一類資產(chǎn)的管理過程中，內(nèi)部控制要求的職責分工、工作流程、管理要求及監(jiān)督檢查尤為重要，若實現(xiàn)全流程管理制度完整、運行高效，且實現(xiàn)不相容崗位相分離、各崗位相互監(jiān)督，則能杜絕大部分的管理漏洞，確保醫(yī)院資產(chǎn)安全、管理規(guī)范、使用高效[2]。

第二類資產(chǎn)的管理過程中，內(nèi)部控制制定的關(guān)于資產(chǎn)申請、審批、采購、驗收、計量、使用、運行維護、報廢、處置等相關(guān)流程，體現(xiàn)出醫(yī)院對資產(chǎn)購置和使用安全的管理手段，結(jié)合運營管理的可行性分析、服務(wù)量分析、效能分析等相關(guān)數(shù)據(jù)及流程，體現(xiàn)出醫(yī)院對資產(chǎn)的評估及效益的干預手段，盤點、清查、審計等相關(guān)流程，體現(xiàn)出醫(yī)院對資產(chǎn)的監(jiān)督管理手段[3]。

（三）確保醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)和信息真實完整

按照國家法律法規(guī)及相關(guān)制度，提供真實完整的財務(wù)數(shù)據(jù)及信息是基本要求和法定義務(wù)，所以，確保醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù)和信息真實完整是內(nèi)部控制的具體目標。

完整高效的內(nèi)部控制體系才能確保醫(yī)院合理合規(guī)開展運營活動，從而提供真實完整的財務(wù)信息，而財務(wù)信息的高質(zhì)量水平，也印證了醫(yī)院管理的規(guī)范化水平。內(nèi)部控制制度需要結(jié)合醫(yī)院管理運行情況，制定詳細完整的財務(wù)管理制度及流程，提高執(zhí)行力度，確保財務(wù)涉及的所有業(yè)務(wù)有據(jù)可依、有章可循，為醫(yī)院的運營管理提供真實有效的財務(wù)依據(jù)，輔助醫(yī)院做出發(fā)展相關(guān)的意見、建議和決策。

（四）確保醫(yī)院有效防范舞弊和預防腐敗

醫(yī)院的內(nèi)部控制工作中面臨的最大挑戰(zhàn)，是通過加強制度、流程及監(jiān)管等手段，杜絕運行過程中可能出現(xiàn)的違法違規(guī)問題，所以，有效防范舞弊和預防腐敗是內(nèi)部控制的首要目標[4]。

首先，深入分析和探究內(nèi)部控制的“防腐倡廉”關(guān)鍵點，將其相對應(yīng)的制衡機制應(yīng)用到各類風險點中，使其發(fā)揮堵塞漏洞、預防風險的作用。其次，通過全員性宣教、強制性要求、信息化手段等相結(jié)合，確保內(nèi)部控制的運作順暢、執(zhí)行力高。最后，強化內(nèi)部監(jiān)督和外部審計的雙重監(jiān)管作用，將內(nèi)部控制的預防性作用發(fā)揮到最大。

（五）確保醫(yī)院運行效益，發(fā)揮公共衛(wèi)生服務(wù)職能

確保醫(yī)院運行高效，提高公共衛(wèi)生服務(wù)職能是醫(yī)院這個特殊行業(yè)的總體方向，也是醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的最終目標。

醫(yī)院的內(nèi)部控制體系中，包括預算管理、收入管理、支出管理、成本核算管理等的控制流程，都始終圍繞提高運行效益這一目標，才能確保醫(yī)院的持續(xù)性發(fā)展戰(zhàn)略的實現(xiàn)。與此同時，醫(yī)院始終脫離不開公共衛(wèi)生服務(wù)的職能，確保醫(yī)院控制運營成本，提高運營效率。因此，在醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)中，科學合理地融入醫(yī)院管理和發(fā)展理念，確保醫(yī)院在運行效益和服務(wù)職能中找到平衡點。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問題

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，大部分醫(yī)院對內(nèi)部控制相關(guān)工作僅停留在起步階段，內(nèi)部控制成效低，存在管理漏洞及運行缺陷，未能最大限度發(fā)揮內(nèi)部控制對醫(yī)院管理的影響作用。現(xiàn)大部分醫(yī)院內(nèi)部控制工作存在問題如下：

（一）制度體系不完善

制度不完善是限制內(nèi)部控制發(fā)揮管理成效的最大原因。制度建設(shè)是內(nèi)控體系建設(shè)的起步環(huán)節(jié)，需要結(jié)合醫(yī)院的綜合管理、財務(wù)、人事、采購等相關(guān)制度匯總編制，要求醫(yī)院建章立制工作完善、資料完整，再融合內(nèi)部控制相關(guān)內(nèi)容及規(guī)定，才能形成完整的內(nèi)部控制制度。制度中特別容易缺失和不足的，就是“內(nèi)部控制風險評估”“內(nèi)部控制監(jiān)督與評價”兩個部分。風險評估是對醫(yī)院內(nèi)部控制進行預測的手段，作為內(nèi)部控制工作的事前評估，其重要性不言而喻，一味追求低風險的風險評估，將掩蓋內(nèi)部控制存在的問題和不足，一味追求高風險的風險評估，將造成過度管控從而影響醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。只有真實有效的風險評估，才能說明醫(yī)院現(xiàn)有內(nèi)部控制工作存在的問題及風險，確保醫(yī)院不斷進行相應(yīng)的調(diào)整及完善，從而推動內(nèi)部控制體系的建設(shè)與發(fā)展。監(jiān)督與評價是對內(nèi)部控制結(jié)果進行評價的手段，作為內(nèi)部控制工作的事后監(jiān)督評價，需要全面、獨立、客觀地開展工作，對現(xiàn)行內(nèi)部控制體系的適應(yīng)性、合法性和有效性的進行評價，出具監(jiān)督評價報告，提出缺陷整改建議，匯報評價結(jié)果[5]。

（二）內(nèi)控意識不足

醫(yī)院領(lǐng)導層、管理層以及職工對內(nèi)部控制認識不足，是制約其發(fā)展的根本原因。醫(yī)院是以臨床診療為先的特殊單位，大部分員工對內(nèi)部控制工作重視不夠，片面地認為內(nèi)部控制工作為無用功，對醫(yī)院的發(fā)展無足輕重，導致大部分醫(yī)院不愿意投入人力、物力來加強完善內(nèi)部控制。醫(yī)院內(nèi)部控制工作僅由財務(wù)人員兼職完成簡單的內(nèi)部控制制度建設(shè)，無風險評估、監(jiān)督評價、考核等相關(guān)工作。內(nèi)部控制在管理層之間效力低，執(zhí)行力度弱，實際運行情況與制度規(guī)章要求差異大。大部分員工對內(nèi)部控制相關(guān)要求不清楚、不理解、不執(zhí)行，認為內(nèi)部控制工作加大了工作的繁瑣流程，對醫(yī)院發(fā)展毫無意義。

（三）信息化系統(tǒng)缺乏

缺乏信息化技術(shù)的支撐與保障，是造成內(nèi)部控制執(zhí)行效力低下的核心原因。常見的內(nèi)部控制信息化技術(shù)有公文管理、人事管理、采購、財務(wù)審批、合同管理、資產(chǎn)管理等系統(tǒng)。大部分醫(yī)院非醫(yī)療的信息化建設(shè)重視不足，工作流程全部由人工手段完成，人為影響因素大，涉及面廣，導致工作量大且繁雜，數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，可參考性低，流程及制度執(zhí)行不徹底，容易掩蓋存在的問題，對考核和監(jiān)督產(chǎn)生不利影響。

（四）內(nèi)控監(jiān)督不力

一是內(nèi)控監(jiān)督部門設(shè)置不合理，監(jiān)督部門缺乏相對的獨立性，難以對其他部門進行有效監(jiān)督。現(xiàn)有內(nèi)控監(jiān)督部門或工作人員隸屬于其他職能部門，地位較低，沒有充分的權(quán)限進行橫向監(jiān)督，很難發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)督作用。二是內(nèi)控監(jiān)督人員缺乏專業(yè)性，對內(nèi)控制度執(zhí)行情況監(jiān)督不力。現(xiàn)有監(jiān)督人員對內(nèi)控知識不熟悉，監(jiān)督技能不足，無法對內(nèi)控制度執(zhí)行情況進行專業(yè)化監(jiān)督。三是內(nèi)控監(jiān)督措施不完善，缺乏定期檢查、抽查等機制，導致內(nèi)控存在虛設(shè)、打折扣的問題。現(xiàn)有監(jiān)督仍以年終總結(jié)性檢查為主，沒有形成常態(tài)化監(jiān)督機制，制度執(zhí)行情況得不到及時有效監(jiān)督。

（五）內(nèi)控意識不足

一是部分領(lǐng)導重視不夠，沒有形成良好的內(nèi)控文化。現(xiàn)有醫(yī)院領(lǐng)導對內(nèi)控重視不足，沒有親自推動內(nèi)控制度建設(shè)和環(huán)境培育，沒有明確內(nèi)控目標和責任，沒有建立有效的內(nèi)控溝通和監(jiān)督機制，沒有定期評價和改進內(nèi)控效果，沒有樹立內(nèi)控先行的理念和風氣。二是部分員工內(nèi)控意識淡薄，不重視內(nèi)控制度的執(zhí)行。現(xiàn)有員工對內(nèi)控認識不足，制度執(zhí)行不力。員工對內(nèi)控的重要性和必要性缺乏認同和尊重，對內(nèi)控的規(guī)范和要求缺乏遵守和執(zhí)行，對內(nèi)控的違規(guī)和失效缺乏報告和糾正，對內(nèi)控的教育和培訓缺乏參與和學習。三是醫(yī)院內(nèi)部管理混亂，控制機制松懈。部分醫(yī)院管理不善，各部門協(xié)調(diào)不力，管理制度混亂，影響內(nèi)控環(huán)境營造。醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)不合理，職責不明確，權(quán)力不平衡，制衡不足。醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，控制點不明確，控制手段不完善，控制效果不顯著。

四、完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系的措施

（一）完善制度流程

制度建設(shè)是確保內(nèi)部控制體系正常運行的基礎(chǔ)。醫(yī)院的內(nèi)部控制制度，必須結(jié)合醫(yī)院的特點和發(fā)展要求來制定，只有持續(xù)改進的內(nèi)部控制體系，才能真正地實現(xiàn)堵塞漏洞，發(fā)揮管理成效。

內(nèi)部控制體系建設(shè)不是一蹴而就的工作，尤其是需要不斷加強內(nèi)部控制風險評估、監(jiān)督與評價兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的制度建設(shè)工作，將事前評估和事后評價相結(jié)合，才能形成閉環(huán)的管理模式，從而不斷推進和完善內(nèi)部控制整體的制度建設(shè)。

在日常的各類監(jiān)督檢查、風險評估、監(jiān)督與評價、審計巡察等工作中，均會對醫(yī)院的內(nèi)部控制工作作出評價，醫(yī)院應(yīng)針對提出的意見及建議，追蹤落實整改工作。在醫(yī)療體制改革不斷深化的影響下，內(nèi)部控制相關(guān)要求也需要隨著醫(yī)改要求、國家政策調(diào)整、會計制度改革等相關(guān)大政方針的調(diào)整而不斷推陳出新、不斷與時俱進。

（二）提升專業(yè)能力

致力于會計人員、采購人員等其他重點崗位相關(guān)人員的綜合素質(zhì)的提高，是提升醫(yī)院內(nèi)部控制質(zhì)量的關(guān)鍵所在。醫(yī)院運行過程中的各重點崗位人員，除需要不斷提升專業(yè)技能外，還需要持續(xù)提升內(nèi)控意識，加強學習內(nèi)控相關(guān)知識與技能，將本職工作與內(nèi)部控制管理相融合，綜合評價全方面的競爭力，確保內(nèi)部控制體系的建設(shè)、運行和維護有充足的人才保障。

有條件的醫(yī)院可通過外部第三方專業(yè)團隊完成內(nèi)部控制體系建設(shè)工作。由于大部分醫(yī)院無專業(yè)內(nèi)部控制工作人員，無法獨立完成整個醫(yī)院的內(nèi)部控制體系建設(shè)，若由各崗位獨立完成所屬工作的內(nèi)部控制要求，則容易造成偏差和不足，整體的連貫性、融合性也較差。外聘的專業(yè)人員可確保系統(tǒng)建設(shè)的完整性、規(guī)范性和合理性，可以根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和現(xiàn)有的信息化技術(shù)，提出針對內(nèi)部控制后續(xù)發(fā)展的意見建議，減少不必要的投入，確保內(nèi)部控制取得良好成效。

（三）加強內(nèi)控意識

增強內(nèi)部控制的全員意識，是確保相關(guān)工作落實到位的關(guān)鍵。領(lǐng)導層的重視和支持，能夠讓管理層認識到內(nèi)部控制的重要性，并主動在所有管理流程中嵌入內(nèi)部控制相關(guān)要求。管理層的嚴格執(zhí)行和全面貫徹，能夠讓全體員工的控制意識和行為得到強化，在日常工作中嚴格落實內(nèi)部控制相關(guān)要求。在日常管理中，首先，需對醫(yī)院領(lǐng)導層及管理層在思想層面不斷強化內(nèi)部控制的重要性，從而形成主動參與、積極獻策、深入調(diào)研的內(nèi)部控制意識。其次，內(nèi)部控制的正常運轉(zhuǎn)，前提為合理的崗位設(shè)置和人員配備，才能確保所有崗位的工作人員各司其職，確保內(nèi)部控制體系建設(shè)合理、有效。再次，要在醫(yī)院內(nèi)部反復進行全員培訓，培訓內(nèi)容包括對政策宣講、重要性認識、制度解讀、業(yè)務(wù)操作流程講解、警示教育等，確保內(nèi)部控制工作運行順暢高效。最后，要形成全體人員對內(nèi)部控制的日常思維，對內(nèi)部控制體系進行反思，在風險評估、監(jiān)督與評價工作中提供意見建議，不斷完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)。

（四）完善信息化系統(tǒng)

內(nèi)部控制體系的建設(shè)中，信息化系統(tǒng)是最強有力的幫手。信息化系統(tǒng)的介入，可為內(nèi)部控制體系提供更為高效、便捷的工作方式，節(jié)約醫(yī)院人力成本，壓縮工作量，確保工作流程運行規(guī)范。同時，信息化系統(tǒng)也是對內(nèi)部控制體系最好的管理、運行和監(jiān)督手段，能確保制度落實情況、提升流程執(zhí)行效力、加大監(jiān)督審核力度。醫(yī)院內(nèi)部的信息化系統(tǒng)，為全院數(shù)據(jù)查詢、內(nèi)部共享提供便捷方式，統(tǒng)一的數(shù)據(jù)來源能確保數(shù)據(jù)的真實性、及時性、準確性和可對比性，可杜絕信息的滯后和誤差，提高內(nèi)控制度執(zhí)行力。

（五）落實監(jiān)管措施

不斷加強監(jiān)督防控，是內(nèi)部控制行之有效的重要保證。首先，要明確醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)管機構(gòu)，一般醫(yī)院最有力的監(jiān)管部門為內(nèi)部審計部門，其次是內(nèi)部控制的“風險評估委員會”“監(jiān)督與評價委員會”，最后是內(nèi)部紀檢監(jiān)督部門，各內(nèi)部監(jiān)管機構(gòu)在不同流程和環(huán)節(jié)對內(nèi)部控制進行監(jiān)督防控，實現(xiàn)全方位管控，不斷督促完善內(nèi)部控制體系建設(shè)、工作開展及運行效力。醫(yī)院也可以通過外部第三方專業(yè)團隊完成審計、風險評估等相關(guān)工作，借助外部力量配合完成內(nèi)部控制監(jiān)督防控相關(guān)工作，外部第三方專業(yè)人員的行業(yè)標準、工作經(jīng)驗及外部視角，將通過最全面的方式發(fā)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)有內(nèi)部控制體系的問題和不足，提出專業(yè)化的意見建議，杜絕由自身開展評估評價工作的盲目性、主觀傾向性問題，從而不斷完善現(xiàn)有的內(nèi)部控制體系。醫(yī)院接受上級部門的審計、巡察等相關(guān)工作，也是對醫(yī)院內(nèi)部控制體系的外部監(jiān)督檢查途徑，各部門提出審計意見、整改建議等，以督促內(nèi)部控制體系更加合規(guī)、完整、高效。

（六）強化內(nèi)控監(jiān)督

建立醫(yī)院內(nèi)控監(jiān)督部門，增強監(jiān)督獨立性和權(quán)威性。應(yīng)設(shè)立相對獨立的內(nèi)控監(jiān)察部門，具有對各部門的監(jiān)察權(quán)限。監(jiān)察部門設(shè)置要直屬于醫(yī)院最高決策層，賦予充分的監(jiān)督權(quán)力。配備專業(yè)的內(nèi)控監(jiān)察人員，提高監(jiān)察能力。應(yīng)選拔熟悉內(nèi)控業(yè)務(wù)、具備專業(yè)知識的監(jiān)察人員，定期組織內(nèi)控監(jiān)察培訓，不斷提升監(jiān)察隊伍的業(yè)務(wù)水平。建立內(nèi)控監(jiān)督的工作機制，形成日常監(jiān)督和專項檢查相結(jié)合的監(jiān)督體系。日常監(jiān)督重點關(guān)注內(nèi)控制度的落實情況，專項檢查重點對財務(wù)收支、藥品采購等重要環(huán)節(jié)進行抽查式檢查。建立內(nèi)控缺陷責任追究機制，對違規(guī)行為進行嚴肅問責。對監(jiān)察中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)控缺陷和違規(guī)問題，必須建立問責追究制度，形成震懾力。通過強化制度執(zhí)行監(jiān)督，促進內(nèi)部控制有效運行。

（七）營造良好的內(nèi)控環(huán)境

加強領(lǐng)導對內(nèi)控的重視和支持，營造提倡內(nèi)控、重視內(nèi)控的文化氛圍。醫(yī)院領(lǐng)導要在思想上高度重視內(nèi)控工作，帶頭學習內(nèi)控知識，以身作則督促內(nèi)控制度執(zhí)行。以典型案例為載體，開展內(nèi)控宣傳教育，增強全員內(nèi)控意識。采用政策解讀、案例警示等多種宣傳方式，提高員工對內(nèi)控重要性的認識。醫(yī)院要樹立內(nèi)控文化，將內(nèi)控理念融入醫(yī)院的使命、愿景和價值觀，形成醫(yī)院的核心競爭力。

建立科學的激勵和約束機制，形成內(nèi)控責任共擔的良好環(huán)境。對內(nèi)控工作成效明顯的個人和部門給予表彰和獎勵，對制度執(zhí)行不力者進行通報批評。建立內(nèi)控責任清單，明確各級各部門的內(nèi)控職責和權(quán)限，實行內(nèi)控責任追究制度。加強內(nèi)控監(jiān)督和評價，定期開展內(nèi)控自查、互查和專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正內(nèi)控缺陷和問題。建立內(nèi)控信息反饋機制，及時向上級和相關(guān)部門報告內(nèi)控情況，提出改進意見和建議。

五、結(jié)語

綜上所述，內(nèi)部控制是醫(yī)院管理中非常容易被忽視的管理手段，但真正運行高效的內(nèi)部控制體系，往往會對醫(yī)院的發(fā)展發(fā)揮出強大的積極作用，因此，醫(yī)院應(yīng)該加強對內(nèi)部控制體系的建設(shè)，讓其成為醫(yī)院今后管理和發(fā)展的重點方向。要想內(nèi)部控制體系發(fā)揮出真正的效益，并非一朝一夕的工作，必須強化全員性思想宣教、完善制度及流程、追蹤執(zhí)行力度、嵌入信息化手段、落實監(jiān)督檢查工作，與此同時，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及戰(zhàn)略規(guī)劃，持續(xù)地對內(nèi)部控制體系進行修訂完善，才能真正切實發(fā)揮出內(nèi)部控制的效益，為醫(yī)院發(fā)展提供助力。