基于PDCA 循環法的電子病案編碼效率實驗分析

唐雪冰

（右江民族醫學院附屬醫院，廣西 百色 533000）

PDCA 循環就是計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）。醫院電子病案的編碼是將患者進行分組的主要依據，其效率一般以編碼的準確率表示，而正確診斷編碼的電子病案數與同期患者出院的電子病案的總數比值是編碼準確率[1]。正確編碼電子病案需要完善的編碼系統，且要求編碼員具有一定的技術水平，其準確性直接影響著醫院數據的統計和病案信息的利用，因此提高電子病案編碼效率刻不容緩[2-3]。原衛生部發布了《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011 版)》[4]，在該實施細則中規定，A 級標準的編碼員應不斷提高編碼的準確度，而相關的臨床醫師應該了解并熟悉各種疾病和手術的癥狀、操作與分類；B 級標準中，要求各個電子病案科室應適當的考察與評價電子病案編碼準確度，并給出提高準確度的相應指導，以增強編碼質量；C 級標準中要求對出院電子病案進行疾病分類時，其給出的編碼應符合有關衛生部規定。鑒于提高醫院電子病案編碼效率，提出了基于PDCA 循環法的電子病案編碼效率實驗分析，對醫院電子病案的編碼效率影響因素進行分析，并研究了PDCA循環法的應用對電子病案編碼效率的影響，為提高醫院電子病案的編碼效率提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以某三級甲等醫院作為實驗對象，利用HIS 系統，收集編碼檢查信息，專門負責人對電子病案疾病分類編碼正確率情況進行統計。并利用回顧性分析方法[5-6]，以該院在2019-2020 年的出院電子病案作為研究對象，隨機選取50000 份電子病案，其中2019 年1-12 月的出院電子病案為25000 份，2020 年1-12 月的出院電子病案25000 份，該院在2020 年1 月開始實施PDCA 循環管理法。

1.2 研究方法

1.2.1 計劃階段（Plan）

1.現狀描述。在該院中，選取病案室、統計組、質量管理辦公室和醫務部，在三個科室之間聯合成立質量持續改進（Continuous Quality Improve，CQI）CQI 小組。抽查發現，主要有電子編碼與診斷病情不符、電子編碼不完整、手術記錄編碼錯誤、未按編碼要求進行編碼、病案漏編甚至編碼未按病人實際病情編寫等情況。發現錯誤編碼12524 份，錯誤率達到50.10%。原因：一是工作人員編碼能力有限，知識水平不高，培訓機會少；對編碼學習的重視不足等。二是電子病案系統的漏洞。電子病案系統不完善，嚴重影響著編碼有序進行。

2.制定計劃和目標。為了改善病案編碼效率低的問題，據衛生部頒發的條例[7-9]，CQI 小組和編碼人員共同商討制定了相關措施和目標。計劃措施為：將醫院電子病案編碼的準確率目標設置為100%，規范電子病案編碼管理制度，完善電子病案信息管理系統，并聯合醫務處、評審辦、統計室、質管辦以及各個臨床部門和科室，及時整改、歸檔，提高編碼正確率。

1.2.2 實施階段（DO）

依據以上制定的計劃，為滿足醫院電子病案編碼的正確率目標，還需要利用病例進行分析，總結經驗，并挖掘導致電子病案編碼正確率較低的主要原因[10]，以制定相關的有效應對方法。

1.完善質量控制體系和系統功能。經過CQI 小組的討論，在各科室成立質量監控小組，主要負責全編碼正確率的檢查，并監督和管理編碼員的工作，定期和不定期地考察編碼員能力，給出實時的評價和反饋。制定學習計劃，優化編碼流程，簡化首頁審核過程，提高編碼效率。

2.加大培訓的力度。編碼員的業務能力是編碼準確率的主要影響因素之一，要求編碼人員必須持證上崗。加強編碼員之間的經驗學習交流，每周固定時間進行業務培訓，每年至少舉辦一次臨床醫師的編碼知識測試，舉辦兩次院級培訓，定期舉辦編碼員的編碼效率競賽。

3.加強編碼庫的維護。及時維護和添加專屬編碼，將醫院編碼庫與標準庫相互連接。同時，在所有操作均有理有據的前提下，停止使用已失效的編碼，及時添加新編碼。

4.完善醫院電子病案首頁管理辦法。升級處理電子病案的首頁質量控制系統，修訂首頁質量的管理方法。杜絕不規范填寫電子病案首頁的現象，設置考核標準，完成電子病案首頁管理的基礎制度。

5.建立與醫師的溝通制度。增加編碼員與醫師之間的相互溝通，可快速提高編碼員對業務的了解，從而有效提高編碼準確率。編碼過程中，編碼員遇到的問題，及時與醫師溝通交流，可以有效解決該種模糊分類問題。

1.2.3 檢查階段（Check）

1.計算機輔助檢查。計算機軟件核查具有快速、精確的優勢，其可自動校對疾病編碼、手術描述是否準確，并選擇出錯誤條目，生成錯誤報表，以便編碼員可以清楚地了解出錯位置，進行修正，解決了以往使用人工逐一核對易導致的問題，縮短了大量時間。

2.科室質控考核機制。設置不同科室的考核機制，審核前一天錄入的數據，重點內容為診斷方法的選擇及病人的手術是否符合要求情況，對上述醫療內容編碼進行分析，若發現編碼存在問題，則需針對性地對其剖析，并獲取正確編碼，消除隱患。每月需統計并總結編碼員工作中存在的差錯，檢查指標為編碼的錯誤數量及錯誤編碼分布范圍，根據該指標評判編碼員的工作質量，以確定其編碼資格的可行性。

3.建立編碼互查小組。不僅需要不同科室成立編碼檢查小組，在編碼組內部，也需要成立編碼互查小組?？梢栽诰幋a員之間成立兩兩檢查小組，兩個人互相檢查對方的編碼工作，查缺補漏，對存有疑問的編碼提出質疑，整體編碼科室內商討解決，或不同科室共同商討解決。

1.2.4 處理階段（Action）

匯總編碼檢查過程中遇到的問題，提出整改措施并及時解決編碼過程中遇到的問題，使計劃達到預期目標。在此過程中，若有新的編碼問題出現，再次制定新的整改方案，使問題歸到新一輪的PDCA 循環，重新修訂計劃，提高疾病編碼的精準度。

1.3 統計方法

統計方法是通過對編碼資料進行分析，收集數據，統計錯誤編碼病案份數占總錯誤編碼病案數的百分比，從而分析出錯誤率或正確率的占比情況，分析編碼精度。

2 結果

2.1 影響編碼準確率的因素分析結果

（1）醫務工作者和病案室編碼員平時工作忙碌，專業知識掌握不足，存在診斷名稱不準確、手術操作與登記編碼錯誤以及診斷與確診編碼不一致的問題；（2）電子病案人員配備不足，工作量巨大，編碼員高強度工作，導致醫院電子病案編碼準確率低；（3）為了鞏固病案系統兼容問題，一直未全面使用新版編碼數據庫，導致編碼數據庫不能完全對應病案編碼；（4）電子病案編碼系統本身存在漏洞，系統監管不力，對編碼質量要求不達標；（5）電子編碼系統未實現實時共享，偶爾出現系統崩潰的情況，導致登記編碼數據遺落，導致了電子病案編碼的正確率下降。

2.2 編碼正確率持續改進效果

統計發現，疾病分類編碼錯誤中，主要包括診斷錯誤、未合并編碼、病理診斷遺漏編碼等編碼錯誤。手術操作分類編碼錯誤中，主要手術選擇錯誤、主要操作編碼遺漏、遺漏附加手術編碼等。

圖1 2020 年編碼準確率

統計2020 年的編碼正確率，與2019 年同期進行比較，在2020 年的1 月份已上升到65.42%，在2020年尾準確率已提高到96.57%。

3 討論

基于以上結果，討論分析PDCA 循環法在醫院電子病案編碼中作用，具體分析如下。

3.1 提高醫院電子病案編碼質量

在2020 年實施PDCA 循環法后，病案編碼正確率始終高于2019 年，且始終呈現上升趨勢。說明使用PDCA 循環法后，整理出了影響電子病案編碼正確率的重要因素，有針對性地改善了編碼管理措施，完善了HIS 系統，增加了編碼員的培訓機會，編碼員之間的討論及編碼員與其他科室之間的討論提高了編碼員的學習熱情，提高編碼效率。

3.2 查明編碼效率低的原因并給出解決方法

利用PDCA 循環法雖然改善了整體編碼系統與過程，且一定程度提高了編碼精度，但是距離目標值依然存在距離。起初，總結系統中編碼要求及規則，吸取之前的編碼經驗同時改正錯誤，在此基礎上不斷提高自身的編碼質量。最后，依據特定區段疾病編碼的復雜性和特殊性，修訂了具體的編碼規則，并對其進行了研究。具體內容如下：（1）面對電子病歷庫中診斷與手術名稱登記不一致的錯誤情況，病案室編碼員對編碼操作流程不熟練的現狀，依據不同專業、不同區域進行培訓及指導，同時可在內部建立QQ 討論組或者微信群方便及時交流學習，對于遇到的問題和學習心得可在組內或群里實時共享。（2）醫院變更電子病歷管理，編碼的準確性直接包括在病案室編碼員和醫生日常的績效評估中。

3.3 提供病案管理水平

為提高病案管理水平及病案編碼的工作效率，可在病案編碼管理中應用PDCA 循環法，通過該方法的應用，不僅能夠有效保證病案數據的精準性，還能夠提升編碼準確率。針對傳統電子病案首頁中存在的數據不準確、病案編碼效率低等問題，運用PDCA 管理工具能夠在編碼質量管理中保障實施質量，此外，醫院領導層的重視程度及相關部門的督導工作同樣是提升醫院病案編碼質量的關鍵環節。綜上所述，提高電子病案編碼的質量不僅僅是通過PDCA 循環法的簡單應用，還要醫院相關部門的配合，以實現先進的病案管理。

4 結語

將PDCA 循環法應用到電子病案編碼中，并利用實例實驗分析其應用效果，發現PDCA 循環法可有效提高醫院電子病案的編碼效率，可達到三級綜合醫院的評審要求，具有較高的應用性和可行性，為三級醫院的電子編碼提供了理論依據。