江蘇探索試點鄉村醫療互助

■王曉芹 趙 虎

一、鄉村醫療互助的發展歷程

江蘇鄉村醫療探索試點工作發端于“十三五”實施脫貧致富奔小康工程。針對農村低收入人口醫療費用負擔較重等突出問題，各地積極開展試點探索，形成了一批典型經驗和成果。比如，宿遷、連云港等地的“扶貧保”，徐州等地為農村低收入人口代交基本醫療保險個人繳費部分等。這其中，以“福村寶”為代表的由村民、村集體出資，政府和社會給予資助，委托第三方代理的“鄉村醫療互助”的試點探索，逐漸得到了農民的歡迎和有關方面的認可。

（一）村鎮探索試點。2017年，張家港市善港村、江陰市和平村為解決群眾“急難愁盼”問題，借鑒職工醫療互助的做法，根據《中華人民共和國慈善法》“城鄉社區組織、單位可以在本社區、單位內部開展群眾性互助互濟活動”和《中華人民共和國村民委員會組織法》“村民代表會議討論決定本村公益事業的興辦和籌資籌勞方案及建設承包方案”的有關規定，探索建立“村民醫療互助幫扶模式”。在取得顯著成效后，張家港和江陰市總結提煉經驗做法，健全完善制度機制，縣域推廣開展“鄉村醫療互助”試點項目。

（二）部分地區跟進。2018年至2021年，在原省扶貧辦的推動下，鄉村醫療互助，試點范圍進一步擴大。2019年，漣水縣、沭陽縣、銅山區在蘇北地區率先跟進，到2021年底，全省有33個縣（市、區）參與試點，形成了一鎮一策、百花齊放的生動局面。該項目的平臺服務商福村寶公司，被黨中央、國務院授予“全國脫貧攻堅先進集體”，被原國務院扶貧開發領導小組授予“2020年全國脫貧攻堅獎組織創新獎”。張家港市“全域推廣鄉村醫療互助”2021年入選第三批全國農村公共服務典型案例。

（三）面上組織推廣。江蘇省、委省政府將鄉村醫療互助列為“2022年度省政府12類50件民生實事”之一，相關做法和經驗在全省積極推廣。截至2022年12月31日，江蘇已有80個縣（市、區）241個鄉鎮3981個村（社區）開展。參與群眾791萬人次，參與率55.65%，參與群眾較大額度住院醫療負擔減輕了35.48%。2023年，“深化鄉村醫療互助試點工作”首次寫入江蘇省委一號文件。江蘇鄉村醫療互助的做法已輻射至浙江、福建、山東、安徽、江西、山西等近80個縣區1400多個鎮村。

二、江蘇鄉村醫療互助的優缺點

鄉村醫療互助作為補充保障同基本醫療保險、大病醫療保險、醫療救助以及商業健康保險一起構建多層次醫療健康保障體系，為參與者提供全方位全周期的風險保障，能夠實現互助共濟、責任共擔、共建共享。

優點：一是民生工程有保障。緩解因疾病導致的高額醫療費用問題，鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接。進一步織密農村地區社會保障安全網，補齊農村居民醫保不足的民生短板，提升農村公共服務水平，推進鄉村振興和共同富裕。二是項目籌資有補助。匯聚社會力量有效地解決地區農村居民因醫療費用問題而無法獲得及時治療的問題。鄉村醫療互助積極發動群眾和全社會廣泛參與，通過“群眾個人自愿拿出一點、公益慈善捐贈一點、村集體經濟支持一點、政府資助一點”的方式籌集資金。江蘇省內試點鄉鎮籌資人均76.06元。群眾個人互助出資額在10－80元/人，政府、社會等其他資金出資額在30－80元/人。三是帶病參加可連續。不限年齡、健康狀況、既往病史等，均可以購買。市場上的一般商業醫療保險最突出的問題是不接受帶病投保，核保要求嚴格。重疾險、醫療險一般有90天以上的等待期。揚州等地的醫療互助保障“福村寶”對連續參加的人員，從第二年起，報銷金額在當年度報銷標準基礎上提高20%。

缺點：一是資金籌集的來源有限。籌資標準不高，資金池較小，無法承擔大規模醫療救助的費用。有些地方，村民籌資比例稍顯不足，政府補助資金占比過高，地方財政壓力大，未能足夠體現資金的互助性。資金來源可能存在不確定和可持續性，無法保證在需要幫助的時候有足夠的資金來支援。二是醫療保障可能存在不足。鄉村醫療互助不是保險，雖然可以提供一定的醫療保障，但無法提供全面深度的醫療保障。理賠也有個人自付門檻，以及有限的報銷金額。采用DRG病種定額補助方式，按照1539個病種，每個病種是固定的報銷金額。對于一些患有嚴重疾病或住院周期長、產生高昂醫療費用的特殊群體，公益基金很難提供足夠的支持。三是缺乏專業醫療管理。缺乏專業的醫療管理人才和服務機構，很難保證醫療救助的科學性和公正性，可能存在一些不公平的情況。有些地方互助資金的使用管理監督等信息不公開不透明可能出現信任缺失。如報銷結果只告知簡單數字，未公布按病種報銷方案具體細則。四是理賠速度較慢。相對于有的商業保險通過快速通道理賠周期在一周左右，而鄉村醫療互助從申請報銷到通過審核直至支付到賬，采用的是次月定期打款，時間較長。

三、江蘇鄉村醫療互助的對策建議

（一）構建綜合保障格局。突出醫療補充互助功能，適當提高農村困難家庭大病患者救助水平，不斷降低城鄉居民個人衛生支出占衛生總費用的比例。如昆山創新推出“民生保險+鄉村醫療互助”幫扶模式。昆山市慈善總會賬戶開設鄉村醫療互助基金專戶，人保財險昆山中支公司在民生保險中設立鄉村醫療互助專項資金，當民生保險賠付率低于65%時，啟動鄉村醫療互助保險責任，將相關款項注入鄉村醫療互助項目資金池，優先用于下一年度鄉村醫療互助項目。

（二）引導社會力量參與。一是積極爭取財政支持。從全省試點地區籌資結構來看，政府財政引導資金和村集體出資分別占籌資總額的29.4%和21.2%。政府來自鄉鎮財政，蘇北地區村集體籌集經費也有一定壓力。應加強部門協同，推動協調財政設立引導資金。二是鼓勵社會力量參與。引導慈善公益組織、鄉賢、愛心企業等積極參與醫療互助，形成保障合力。如金壇區直溪鎮溪濱村6名鄉賢出資5.8萬元用來支付3500名村民的鄉村醫療互助費。三是加大宣傳和推廣應用力度。提高鄉村醫療互助項目的知曉率、群眾參與度、保障廣度深度，讓接受醫療互助后群眾享受到看得見的實惠，醫療費用減負效果實在，提高安全感、幸福感、獲得感。對于重特大疾病的惡性腫瘤、罕見病等家庭特別困難的患者，適當降低自付門檻，提高報銷比例。經濟條件允許的地方，保障范圍可以覆蓋到除住院外的門診慢特病治療費用。

（三）加強資金和信息安全監管。一是委托第三方專業服務機構，加強運行管理。多措并舉引入競爭機制，優選平臺服務商。第三方平臺要持續強化群眾的個人資料和醫療服務信息數據安全。簽訂數據保護協議，明確數據歸屬和使用權限，保護群眾個人隱私不受侵犯。二是重點提升信息化和經辦服務水平。優化理賠流程，系統嘗試直接對接參與人的住院就醫數據，便捷化高效化理賠，縮短報銷周期。大力推動醫療救助經辦服務下沉。針對部分老年人不會手機操作，多向子女宣傳，通過代收、第三方二維碼形式籌資。如溧水區上港社區設有“微專員”，根據社區社保員每月反饋的住院報銷數據，對符合要求的村民主動電話聯系并上門對接，確保服務“不漏一人”；針對不會使用智能手機的居民，“微專員”直接上門提供“一站式”暖心服務。三是全過程監管資金，確保專款專用。積極探索引入銀行等有監管資質的第三方對資金進行全流程監管或直接托管資金。對鄉村醫療互助資金的來源、支出進度、結余情況等進行定期公示，接受社會監督。